活检不明，流式阴性，骨髓镜检能明确诊断吗？

案例：

患者中老年男性，反复发热1周余， 乏力2月余。

血常规+血型+网织红:白细胞:2.89×10⁹/L↓;血红蛋白:61g/L↓;血小板子:42.00×10⁹/L↓；

胸部CT：考虑右肺下叶少许感染；双侧胸膜增厚；右腋窝多发肿大淋巴结。脾大；胆囊结石。浅表淋巴结彩超；1.右腋窝、右锁骨上窝多发性淋巴结肿大（淋巴门结构消失）2.左颈部及左腋窝未见明显病理性肿大淋巴结。

腹部彩超：1.肝右后叶隐约见稍高回声区，建议进一步检查；2.胆囊多发性结石，胆囊壁增厚；3.脾大；4.前列腺增生，前列腺钙化灶；5.胰、双肾、膀胱未见明显异常；6.门静脉内径正常，向肝血流速度正常。

全腹部CT平扫+增强：肝S7段占位，考虑为肝脓肿可能；腹膜后多发轻度肿大淋巴结；胆囊多发结石；脾大；左肾小囊肿；前列腺钙化灶；右侧股骨头缺血坏死；双肺下叶少许渗出。

PET-CT：右侧锁骨上区及右侧腋窝多发肿大淋巴结影，FDG代谢异常增高，考虑淋巴瘤，肝S7段结节影，FDG代谢异常增高，考虑淋巴瘤浸润，胸1椎体异常放射性摄取，考虑淋巴瘤浸润，纵隔2、4、7、10组淋巴结影，FDG代谢轻度增高，考虑炎性淋巴结，右肺下叶慢性炎症，双侧胸腔积液，胆囊多发结石，脾脏体积增大，左肾小囊肿，右侧股骨头缺血坏死，股骨头变形，前列腺钙化。

淋巴结活检病理：经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，免疫组化：ALK（-），CD15（-），CD20（-），CD3（-），CD30（+），CD5（-），CD7（-），CK（-），EMA（-），Ki-67(大细胞+)，MUM-1（+），PAX-5（弱+），BOB-1（+），OCT-2（-），EBER（+），

骨髓活检：呈纤维化改变。

流式细胞学：未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞。

骨髓涂片：约见1.5%的不典型淋巴细胞。

骨髓印片：约3.5%的不典型淋巴细胞，可见R-S细胞。

讨论：

在淋巴肿瘤中，霍奇金淋巴瘤骨髓侵犯的发病率要远远低于非霍奇金淋巴瘤，并且在骨髓涂片中能看到典型的R-S细胞就更为少见。在诊断手段中，骨髓活检一般被认为是确定淋巴瘤骨髓侵犯的金标准，但是本例病人活检标本纤维化太重，造血细胞被挤压变形，不易辨认。未给出明确骨髓侵犯的证据。流式细胞学对于体积较大的淋巴瘤细胞，也存在局限性，很可能在标本制备过程中就损失了。庆幸的是我们有骨髓涂片和印片，该例病人纤维化较重，涂片稀释，但还可以看到1.5%的不典型淋巴细胞。但未发现典型的R-S细胞。这个时候骨髓印片的优势就体现出来了，在印片中我们看到了R-S细胞，结合临床病史，可以确认霍奇金淋巴瘤骨髓侵犯。这个本例也体现出了血片，涂片，印片，活检四片联检的重要性，四片联检可以互相补充，互相印证。对于临床结果的诊断具有重要的意义。