由胸腹水常规挖出一例结核患者

病例特点

患者，女，72岁，半月前咳嗽，干咳为主，呼吸困难，呈混合性呼吸困难，休息可缓解，伴发热（具体热型不祥）及盗汗，无胸痛、咯血，无畏寒，无鼻塞、流涕及咽痛。体格检查：T 36.6℃，P 120次/分，R 23次/分，BP 110/90mmHg。神志清楚，呼吸稍急促，慢性病面容，眼脸稍苍白。

辅助检查：CT结果：1、右肾结石，囊肿；胆囊未见显示。2、不完全性肠梗阻；3、左侧胸腔大量胸水；右侧腹腔少量积液。临检报告：HGB 113 g/L↓，HCT 34.5%↓；生化报告：AST 39 U/L↑，γ-GGT 402 U/L↑，ALP 288 U/L↑，CHE 4173 U/L↓，血清ADA 33 U/L↑，ALB 33.3g/L↓；免疫报告：维生素B12 126.49 pmol/L↓，铁蛋白 2042 ug/L↑。

12.31号门诊拟“胸腔积液”收入院，初步诊断：1、胸腔积液 2、肺部感染 3、轻度贫血

案例经过

临床为明确胸腔积液原因，经患者同意并签署知情同意书后，行左侧胸腔穿刺置管+抽液术，抽出液体约500mL，留取标本送检，项目为：胸腹水常规、胸腹水生化。

胸腹水常规结果：李凡他试验：阳性。细胞总数：1352×10⁶/L，有核细胞：188×10⁶/L（参考范围：0~100×10⁶/L）。将胸水离心、倒上清、取沉渣，推片（推片方法与血常规推片一样），刘氏染色（科里使用的染色液为自己配置的刘氏染液，而不是常说的瑞氏或瑞-吉染色，刘氏染色对于区别单核细胞与中性粒细胞有很好效果）。

刘氏染色镜检分类（如图1、2）：多核细胞比例1%，单个核细胞比例99%，以淋巴细胞为主。在“海岸线”附近也未见异常细胞。单个核细胞包括淋巴细胞、单核细胞、间皮细胞，多核细胞主要是指中性粒细胞。

图1

图2

发现患者胸水中单个核细胞占比如此之高，难道会是结核感染？于是进行抗酸染色+革兰染色，仍然使用的是推片方法，抗酸染色使用的是冷染，不加热，加完抗酸第一液后，隔日进行抗酸第二步染色。同时，查询患者胸水生化结果，发现胸水ADA增高 59U/L↑，如图3

图3，胸水生化结果

隔日，抗酸染色后镜检并未发现有抗酸杆菌，如图4，或许与我们使用的推片方法有关，使得细胞量分布少，不易寻找抗酸杆菌。建议离心后、倒上清、取沉渣厚涂片（涂成椭圆形形状）。

图4，抗酸染色

我们也进行了革兰染色，如图5，并未发现可疑细菌。在革兰染色中，单个核细胞中的淋巴细胞、单核细胞、间皮细胞三者之间难以区分。

图5，革兰染色

事情进展到这，指向结核病的线索非常有限：1、发热 2、盗汗及咳嗽 3、胸水中单个核细胞占比达99%，以淋巴细胞为主 4、胸水生化 ADA升高。而临床开出的检查：细菌培养（痰）、结核涂片、一般细菌涂片，患者一直未留取。无奈，我们想到了结核感染T细胞检测（简称：QFT），可以抽血检查呀（肝素锂抗凝全血5mL，16小时内送达实验室）。

于是，与临床进行沟通外送该项目，以便确诊是否为结核病。回报结果为阳性，如图6。

图6，结核感染T细胞结果

在报告单相关说明中提及：检测方法为酶联免疫法（ELISA法），特异性为99.1%，灵敏度为91%，不确定性为1.7%。结果虽是阳性，但无法确定结核病是在活动期感染还是潜伏感染，也算是其一个局限性。

案例分析

目前，结核病的诊断主要依赖于影像学、细菌学及干扰素-γ释放试验。[1]

γ-干扰素释放试验（interferon-gamma release assays IGRAs）通过特异性抗原ESAT-6和GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测γ-干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验（ELISPOT）测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于PPD（纯蛋白衍生物 purified protein derivative）试验，但由于成本较高等原因，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行。[2]

查找丁香园，发现《QuantiFERON--TB Gold指导原则手册》一文中提及QFT是一种最早被美国FDA批准上市的IGRAs产品，是一种高特异性（高达99.2%）、可控的血液学检测方法，可用于辅助诊断TB感染。[3]

同时，临床也在考虑结核的可能性很大。而本院并不是结核病定点医院，将患者转诊到传染病定点医院进行确诊、收治。后续追踪到定点医院，根据反馈信息：患者也是一直未做痰培养、结核涂片，却做了结核分枝杆菌DNA定量（标本为痰）正常的。

根据肺结核诊断WS 288-2017患者结果符合其中5.2临床诊断病例第（g）项：大量胸腔积液、渗出性胸水、ADA升高、符合免疫学检查中任意一条（结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性；γ-干扰素释放试验阳性；结核分枝杆菌抗体阳性），可诊断为结核性胸膜炎。[4] 注意点：此处的临床诊断病例和确诊病例是两个不同的概念，是有区别的，确诊病例是需要有抗酸杆菌阳性的结果。

注意鉴别

定点医院检查的结核分枝杆菌DNA定量（标本为痰）为什么是正常的呢？不可否认，PCR-DNA的结果准确性非常高。但此患者病变或许不在肺部，或在胸膜部，取胸水沉渣做DNA扩增意义会更大。而我们做的胸水抗酸染色，是血推片法，故没有检出，建议用取沉渣厚涂片（椭圆形）意义更大。另外，患者也可能在潜伏期，菌量不多（抗酸涂片都未必能找到），取胸水做结核DNA将很有必要。

总结

从小小的胸腹水常规看到异常，深入分析、思考，及时通知临床，既帮助临床解决问题也是在提升自己的能力。

【参考文献】

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第四版[M].北京:人民卫生出版社,2015:480

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学第九版[M].北京:人民卫生出版社,2018:66

[3]丁香园，《QuantiFERON--TB Gold指导原则手册》，2016-06-03

[4]卫生标准传染病，肺结核诊断标准号WS 288—2017，标准名：肺结核诊断（代替 WS 288—2008），发布时间：2017-11-09，实施时间：2018-05-01