血红蛋白输血后升高了，竟是假象！

在血常规报告中，我们经常遇到的案例往往以白细胞、红细胞、血小板讲解的居多，血红蛋白讲解的比较少，正好近期碰到好几个血红蛋白案例，逐个说道说道。如有错误之处，也请指正，大家一起共同进步！

患者，男，69岁，临床诊断：胃恶性肿瘤。血常规结果如图1：WBC 9.43×10⁹/L，RBC 3.27×10¹²/L，HGB 95 g/L，MCV 80.4 fL，PLT 215×10⁹/L，报警信息：贫血，淋巴细胞减少。Q-Flag无报警信息。

图1

初看这个血常规会不会觉得问题好像不大？但LIS系统展示了一周前的血常规比较，就发现有异常变动，如表1（不附带单位和参考值）

表1

再打开电子病历查询，发现3.5号病理结果为：胃窦腺癌。临床考虑行手术根除，由于血红蛋白低，在3.6号开出预约输血申请。刚好输血科同事在，就随口问了下，此患者是否输过血？同事表示患者于昨日3.7号术中输血1.5个单位。

似乎这变化的血常规就可以解释的通了，WBC的上升或为术后应激性反应；RBC和HGB的上升或为输血缘故；血小板的降低或为术后、患者年纪较大，血小板消耗了部分，机体未能及时代偿补充。

加之DIFF散点图、直方图未见有价值的报警信息，我就将其审核出去。当时自己一人值班，患者送检血样还有生化检查，5分钟离心完成后，看到患者血清如图2，顿感血常规发错报告了！竟然是奶油色的乳糜血！

图2

为什么叫乳糜血呢，而不是我们常说的脂血？因为这是两个不同的概念，后面会给具体解释。由于乳糜血会导致HGB假性升高，赶紧将血常规结果撤回，立即进行血浆置换，方法为：将血常规管离心3000转、5分钟，用塑料吸管吸出血浆，注意不要吸到白细胞层、血小板层，再加入等量的生理盐水，混匀上机测试。若乳糜血非常严重，可再重复一次。置换一次后，血常规结果如图3；置换第二次后，血常规结果如图4。

图3，置换一次，HGB 83g/L

图4，置换两次，HGB 79g/L

为直观浏览数据变化，绘制表2（不附带单位和参考值）：

表2

血浆置换两次后，HGB 79 g/L与一周前结果相差不是很大，且考虑输血缘故，加之与置换一次后HGB 83 g/L相差不大，就以置换第二次后的HGB为准。MCH与MCHC以置换后的结果为准。WBC、PLT及相关参数以原来结果为准。如此综合起来发结果。

事后，进入LIS医生工作站查找医嘱，发现患者3.7号术后输注了脂肪乳（长链）500mL静滴！可以肯定，此次HGB突然升高25 g/L为脂肪乳所致。

1、患者术中输血1.5个单位，理论上血红蛋白大概可升高10 g/L左右，而血常规结果却突升25 g/L，其中的端倪未加琢磨，这也是自己考虑不全，惯性思维的认为患者输血了，血红蛋白升起来了，应该没什么问题，而这恰恰就是个坑等着自己。且患者还是术中输血，（胃癌切除）手术时，多少会流失部分血液（虽然电子病历中未提及出血量），也可佐证这25 g/L是个假象。

2、通过血浆置换可发现：HGB、MCH、MCHC可得到纠正；WBC、PLT影响较大，或为自己吸取血浆层时，不慎吸走了部分WBC、PLT。另外，也与仪器无法识别脂质颗粒并抗干扰有关。

3、需掌握清楚乳糜血和脂血区别，血球仪测定HGB 的原理。

【乳糜血和脂血区别】

翻阅专家书籍，区别如下[1]，也可看图5、6：

乳糜血：在EDTA抗凝管经自然沉淀或离心后，可见血浆层呈乳白色，多见于外源性或输入性脂肪乳注射液导致。

脂血：多见于血脂升高，特别胆固醇和甘油三酯升高，EDTA抗凝的脂血标本经自然沉淀或离心后，血浆层不会出现肉眼可见的显著变化。

血涂片时：脂血可见血片表面出现许多空洞，而乳糜血不会出现。

图5，乳糜血外观及推片

图6，脂血外观及推片

【HGB检测原理】

HGB的检测原理：SLS（十二烷基硫酸钠）原理，采样针在吸取了抗凝全血后一部分抗凝血进入HGB通道，血球仪再进行以下步骤，如图7：

1、红细胞溶解释放血红蛋白

2、改变血红蛋白结构

3、氧化二价铁为三价铁

4、形成SLS--HGB化合物

由于SLS-HGB在535 nm有最大吸收峰，根据朗伯比尔定律（常说的比色法）将535 nm处SLS-HGB的吸光度换算成血红蛋白浓度。所以，为什么奶油色的乳糜血会导致HGB升高，因为颜色的遮盖间接的使吸光度升高。

图7，血球仪SLS-HGB形成

在审核血常规结果时，血红蛋白、红细胞变化大的时候，需注意是否输血后、贫血药物治疗后、乳糜样血、冷凝集等情况。

（1）如果临检血分析、生化标本分到不同组，再由不同人员检测，血分析结果是否就这样发出去了？却没注意到血浆的变化。

（2）一般血红蛋白异常（HGB Defect？）或乳糜样血（Turbidity / HGB Interf？），血球仪都能识别到，如图8，为何此次没有报警信息？

图8

不报警的原因在于：仪器是进行有关判定项目的数值计算和大小比较后的判定，才认为是否做出报警。从表2可以发现：HCT、MCV、MCH、MCHC这些参数都大致正常，仪器误认为这是正常的结果。

【参考文献】

[1]张时民,王庚.血象--外周血细胞图谱[M].北京:人卫出版社,2016:57-58