三个白细胞危急值，却各有千秋

一上午遇到三个白细胞危急值，且每个血常规背后都有不同的原因所致，认真思考背后的原因，着实是对检验人知识的一个小考。

白细胞危急值（1）

如图1，WBC 1.34×10⁹/L，患者信息：女，25岁，临床诊断：耳前瘘管。

图1

再来看下和之前的结果对比，如图2，发现患者WBC一直在下降，绘制如表1

图2

表1

行推片染色镜检，镜下所见与仪器结果符合，极少见到白细胞，特别是低倍镜扫描血片的体尾部时，会有一种很少白细胞量的感觉。那会是什么原因导致患者白细胞数量一直在下降呢？

调取电子病历，发现患者在3.9号行耳廓瘘管切除手术，之后一直进行局部换药、抗感染治疗，且术后1-4天均有耳部疼痛，敷料表面少许血迹，换敷料时见皮肤局部充血。电联临床，告知抗感染药物一直使用的是哌拉西林。

危急值原因解析：引起白细胞减少症的抗菌药物以氯霉素最多见，另外青霉素类、链霉素、多粘菌素、磺胺类、四环素类等也可引起白细胞减少。[1] 而哌拉西林属于青霉素类抗生素，机制或为抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少。

鉴别分析：患者CRP从8.9mg/L上升到20.9mg/L（参考范围0--10mg/L），CRP的上升幅度并不是非常迅速且高，故排除严重感染导致WBC下降。中性粒细胞的比率从76%下降到55.2%，也间接排除严重感染持续性大量消耗中性粒细胞导致WBC下降。此时从医嘱入手，药物的影响就会显得异常明显。

白细胞危急值（2）

案例（1）是当天16号的标本，紧接着，又来一例29号的白细胞危急值，如图3，WBC 1.92×10⁹/L，患者信息：女，52岁，临床诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗。

图3

LIS数据显示，如图4，患者WBC时高时低，查看电子病历：因胃癌术后2年半，返院行化疗。其WBC危急值原因相信大家都能知道，化疗或放疗都是能导致WBC低的，这里就不再做更多叙述。

虽然诊断明确，病历清楚，但作为危急值处理及触犯复检规则，复检标本和推片镜检还是不能少。镜检有时能看到一些化疗/放疗后异常改变的细胞（镜检还是很有意义的），如我们就看到过淋巴瘤患者血片中淋巴细胞花瓣核样改变。

图4

看完29号标本，接着32号标本也来危急值，如图5，WBC 1.97×10⁹/L，患者信息：女，47岁，临床诊断：乏力。

图5

镜检如图6、7、8，当时自己看到的是：白细胞极少见，红细胞大小不一，裂片红细胞多见，血小板散在分布，偶见大血小板。

图6

图7

图8

结合患者生化结果：TBIL 32.9 umol/L↑，直接红素9.2umol/L↑，间接胆红素23.7umol/L↑，乳酸脱氢酶LDH 2859 U/L↑（参考值109--245U/L）。自己当时考虑溶血性贫血。但是MCV 110.3fL↑以及贫血三项中叶酸＞45.40nmol/L↑，维生素B12 117.40 pmol/L↓，又让自己想了下巨幼细胞性贫血的可能性。

由于未见中性粒细胞核多叶情况（后证实是自己漏检了，确有核右移，只是需要找寻更多视野），也不敢确定巨幼细胞性贫血，便电联临床考虑溶贫可能性。隔天，形态学同事上班，临床也来科室问此事，因为临床对溶贫存疑问，症状并不像溶贫。

接到危急值处理后，临床进升白处理，白细胞上升数量就立竿见影，镜下立马可发现核多叶情况，巨晚幼红细胞，少量早幼粒细胞（为升白药物所致）等，加做网织红细胞计数3.9%，同时再下病房看患者情况，见镜面舌，综合考虑极大可能是巨幼细胞性贫血。

危急值解析：临床上常根据病因不同对巨幼细胞贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞贫血、恶性贫血、酶缺乏所致巨幼细胞贫血和慢性溶血性贫血、恶性病时的巨幼细胞增生症。巨幼细胞性贫血血象可出现三系减少，但白细胞和血小板减少程度往往较贫血的程度轻。[2] 此案例中患者巨幼细胞性贫血伴随着白细胞危急值还是比较少见的。

分析原因：自己被LDH、TBIL、裂片红细胞这些表面现象给迷惑了，缺乏对疾病之间的鉴别诊断更加具体的了解（例如：若是溶贫，其TBIL和间接胆红素应该还更高，而不是此案例中TBIL 32.9 umol/L↑），从而给临床一个错误的方向。白细胞极少见，淋巴细胞占比60.9%，却没有进行浓缩白细胞染色处理。这都是自己应该吸取教训的地方。庆幸的是临床对疾病的重视，及同事丰富的经验最终明确了病情。

之后，随着进一步的深挖，发现患者的巨幼细胞性贫血还不是更加明确的诊断，而是一种比较少见的血液病---恶性贫血。具体可见下篇《由MA深挖出一例恶性贫血》。

检验不仅需要强化自身专业知识、提高自身技能，也要学会思考临床问题，运用临床思维分析检验中出现的一些问题。

1、案例1的白细胞持续下降到危急值中，患者如有做细菌培养，若是革兰阴性菌，对明确危急值的意义会更大。

2、案例3中白细胞危急值，虽然初步可判断是巨幼细胞性贫血，书中也有提及白细胞可减少，但减少到危急值的地步，这究竟为何机制？

3、三个危急值同时发生在上午检验科比较繁忙时间段，除了必需的复查、镜检，我们会不会去深究其中原因？

参考文献

[1]基层检验网公众号《【吓死宝宝了】白细胞突然降低，难道是检验出了问题？》，2017-11-21

[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:228-230