一袭蓝色拖尾长裙，化身骨髓的不速之客

骨髓是人体中最大的造血器官，自胚胎14周时骨髓便开始造血，第5个月以后骨髓造血高度发育，髓腔内可出现各系血细胞，正常情况下，这些血细胞遵循各自的途径有条不紊地进行分化，但是如果淋巴结发生了恶性病变，淋巴结内的病变细胞进入到骨髓腔，就将抑制正常细胞的增殖分化，成为骨髓里的“一大杀手”。

病例特点：患者中年女性，因“劳累、发热、咳嗽3月，发现血小板减少4天”入院，三月前患者无明显诱因出现发热、咳嗽，无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、呕血，无头晕、乏力、阴道流血，无脱发、心悸、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无骨痛、胸痛、头痛等症状，查体左手背部皮肤有瘀斑，肝、脾及全身浅表淋巴结未触及肿大，余无特殊。

实验室检查：

血常规

急诊生化

凝血4四项+纤溶3项

大便常规

影像学检查：CT提示：双侧腋窝多发淋巴结肿大及肝、脾饱满。

发热、咳嗽、血小板低、轻度贫血、CRP高，你想到什么？我想到的，会不会是感染引起的继发性血小板减少，而轻度贫血可能是消化道出血所致，但患者是否有消化系统的基础疾病未知，值得注意的是虽然白细胞计数正常，但是单核细胞比例增高了，而大约50% 的血液系统疾病会出现仪器检测的单核细胞计数增多，因此血液系统疾病不能排除，看看散点图。

如图所示，箭头所指的特定区域，并未提示有异常数量的散点。然而“百思不如一见”。

镜下一看，情况不妙，来者不善，可见一类形态异常的细胞，占50%左右，单个散在或成堆聚集分布，胞体大小不等，胞核呈圆形、类圆形及不规则形，染色质较细致，核仁一到多个不等，清晰或不清晰，胞浆量丰富，偏蓝，呈“拖尾状”或不规则形，部分胞浆有细小颗粒。

骨髓象：

M5?母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）？淋巴瘤（LBL）/ALL？转移癌？单从形态上看，似乎一切都有可能。接下来细胞化学染色进一步鉴别，结果提示，POX染色：全阴；  PAS染色：弱阳性反应物呈细小颗粒弥散状分布；  CE染色：全阴

查阅了相关资料，通常情况下，以下几种疾病的细胞化学染色结果如图所示

也就是说在排除污染的情况下只要POX或者CE出现阳性，就可以考虑为AML可能，但结果是全阴，真相依旧扑朔迷离，于是我描述了“分类不明细胞”，提示临床赶紧送流式及相关检查。

10月9日，流式结果：

10月24日，遗传学结果：

最后诊断：CD5阳性CD10阴性成熟B淋巴细胞白血病/淋巴瘤。

1.患者发热3个月余，血小板减少4天，为慢性病程，但病情较凶险，因“发热”就诊，发热易反复，且发热时间在1周以上，提示恶性疾病可能性大。

2.虽然查体时肝、脾及全身浅表淋巴结未触及肿大，但之后的影像学检查CT提示：双侧腋窝多发淋巴结肿大及肝、脾饱满。而以淋巴结肿大为主者，多为淋巴类肿瘤；脾肿大的可见于淋巴瘤类，也可见于髓系肿瘤。由此也可以提醒我们在综合分析时不能单纯依靠人工检查，应该要以机械检查为准。

3.淋巴瘤细胞的形态特点：

①单个瘤细胞的形态特征：核仁出现，核浆比大，核畸形，核染色质细致疏松，胞体大，外形不规则，胞浆嗜碱偏蓝。

②群体瘤细胞的形态特征：异常分布现象（中小细胞片中成簇，巨大细胞片尾成簇），一组异质性细胞异常增殖（分化程度具有连续性，形态变异具有相似性）

本例淋巴瘤细胞虽然与实体瘤细胞有相似之处，比如“拖尾”、“共浆”以及成团聚集分布，但异质性不是很明显，比起实体瘤细胞的“三大”，“三深”，“三多”“千变”可谓是小巫见大巫。

4.如果是套细胞淋巴瘤，其诊断主要依据典型的组织形态学特征+免疫组化B细胞cyclin D1核内阳性和/或t（11；14）（q13；q34）异常，如果没有组织学检查，而流式检测肿瘤细胞免疫表型符合典型的MCL，常规染色体核型分析或FISH检出t（11；14）（q13；q32）亦可诊断MCL。遗憾的是，患者没有进一步做病理活检及免疫组织学检查，因此无法明确诊断为哪一类型的淋巴瘤。

5.淋巴瘤细胞骨髓侵犯（BMI）：瘤细胞>5%且<20%；淋巴瘤细胞白血病（LMCL）：瘤细胞≧20%，本例瘤细胞比例在骨髓涂片和流式检查中分别为50%和41.27%，均已达到诊断为淋巴瘤细胞白血病的比例。

6.大便常规隐血试验阳性，提示有消化道出血，是否会有消化系统的疾病还需要进一步检查。

淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。在一定程度上，淋巴瘤的分类是根据所对应不同分化阶段正常细胞的特征来决定，比如B细胞淋巴瘤常常是由于不同分化阶段的淋巴细胞出现克隆性增生所致，也有少数肿瘤表现出谱系的异源性及可变性。淋巴瘤白血病则属于淋巴瘤的终末期，其治疗需要结合淋巴瘤的特点以及急性白血病的特点综合进行，因此其诊断尤其是实验室诊断很关键。

淋巴瘤的界定是建立在组织形态、免疫表型、遗传学特征和临床特点综合信息基础上，其中形态学特征是基础和前提，且形态学的前处理时间比较短，因此加强形态学基本功的学习，熟知细胞形态特征与疾病的关系，对血液系统疾病的诊断和鉴别诊断尤为重要。

整个骨髓细胞形态学诊断的过程就像破案一样，在真相水落石出之前我们要尽可能地洞察秋毫，寻找线索，指明方向，缩小排查范围，为患者、为临床赢取更多的诊治时间。

参考书籍：

1.第2版《血液病学》下册

2.《临床检验诊断学图谱》上册

3.第4版《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》下册

4.第4版《血液病诊断及疗效标准》