血清钾跟心电图不符，怎么回事？

笔者夜班遇到一病例急查电解质，血钾为5.35。在测样本之前观察了样本均无溶血、脂血，并且电解质电极均没问题，就把报告发给临床。一会儿临床医生打电话说心电图T波高耸，况且从临床表现看考虑病人为高钾血症，但是血清钾为什么是正常的呢？

询问临床病人情况，44岁，有透析史，近期服用中药、高钾食物坚果等，今晚患者出现脸部肌肉麻木，双下肢震颤，怀疑高钾血症。急查电解质正常，是不是检验误差，我们采血因素肯定没问题。

挂了电话，检查了电极，做了质控，均没问题，重新测试了一遍，血钾还跟之前的一样，怎么跟临床解释呢？假性正常，很可能存在影响血钾低的因素。开始排查影响低血钾的因素是否存在其他病史：（1）醛固酮增多症？其作用是保钠排钾，况且心电图应该呈现低钾表现，不符合。（2）难道高血糖？使K离子进入细胞内，产生低钾，本身高钾血症，一中和，血钾正常？拿样本测定患者血糖正常，不符合。（3）甲亢性周期性瘫痪？细胞外钾离子向细胞内转移造成低钾血症。病变主要累及下肢，以近端肌肉为主，心电图也呈低钾改变。（4）不应用恰当应用排钾利尿剂，造成尿液失钾；急性应激状态；如青霉素、庆大霉素等有可能导致低钾血症。

以上4点，就第四条有可能符合，但患者否认口服利尿剂，无慢性体液丢失。笔者头皮发麻啊，解释不了这种情况，难道让临床一直质疑吗？

次日，打电话询问别院肾病科的同学，问有没有遇到过上述情况。他说有遇到过这么一例。心电图是窦室传导阻滞，但血钾正常。他们最后的结论是不同病人心脏及肌肉状态不同，耐受的钾离子范围不同，不能一概而论。可以查阅相关文献有类似的情况，听到这样的解释我松了一口气。

血钾轻度升高心电图可出现T波波顶变尖，可以考虑为高钾血症心电图改变，尤其是慢性肾病患者，患者出现高钾血症高耸T波后，当血钾恢复正常后，心电图仍然持续性表现高钾血症时的改变。相关资料解释是血清钾不能反应心肌细胞内钾水平，心肌细胞内钾水平决定心电图改变。这也可能和血钾参考值变化有关¹。有研究说，血钾离子的正常参考区间与原参考区间有了很大变化，国内提出老年人血钾参考值为（3.40-4.12mmol/l）。

给临床医生回电话解释自己查到的资料，检验结果没问题，实验室水平值得信赖。对于有电解质的血钾的问题，我们检验人值得注意。除了溶血跟脂血外，遇到临床症状及心电图不符的钾离子结果还应该排除以下的外界因素。

1.标本污染，抽血顺序的错误，先抽血常规然后抽生化（将血常规的抗凝剂带入了生化管，EDTA-K²造成血清钾假性增高）。

2.温度  不能及时分离的血清，气温较低的季节比气温高季节的标本血清高0.5mmol/l；相反，如果把血液标本放置水浴箱过长，糖发生酵解，使血清钾进入细胞内，造成假性低血钾。

3.血小板跟白细胞 血小板升高，血钾也会假性升高（血小板参与凝血过程，血液凝固析出血清时，血小板聚集，释放钾离子）。白细胞升高，白细胞通透性增加，白细胞代谢发酵糖，使得细胞内钾离子外流。

影响血钾的内在因素有：（1）血液酸碱紊乱造成细胞内外的H⁺-K⁺交换，从而影响血钾浓度。酸中毒时，血清钾升高，碱中毒时血清钾降低。（2）细胞外液稀释时，血钾降低；浓缩时，血钾增高。（3）手术患者输注葡萄糖，当葡萄糖进入细胞时，钾离子伴随葡萄糖进入细胞中，造成血钾降低。

只要排除以上外在内在原因，最后不符合的原因就只剩下病人自身机体原因了，就可以放心大胆的发报告给临床。

参考文献

1.李雪梅，蔡观良，叶彩丽. 采用离子选择性电极间接法检测血浆钾离子正常参考区间的建立与评价[J]. 实验与检验医学, 2011, 29(6): 597-599.