这种特殊形态的白血病与这两个基因突变密切相关，不信您看？

病例简介：

患者，女，56岁，主因“干咳、气短、喘息、双下肢水肿17天，血细胞异常2天”就诊。患者自诉缘于17天前受凉后出现咳嗽、气短、喘息，呈刺激性干咳，伴右侧肋骨、胸骨疼痛，无痰，无发热、咯血，在当地医院治疗8天后咳嗽、咳痰、气短症状较前明显加重，伴恶心、上腹部疼痛、胸闷、心悸、头晕。患者遂急诊来我院就诊，急诊行胸部CT提示双肺感染，遂以“肺炎、心力衰竭”收住我院呼吸内科，给予止咳平喘、抗感染、改善心功能等对症治疗后，患者不适明显好转，住院期间查血常规示：WBC 36.79×10⁹/L（↑），NE 11.0%（↓），LY 14.4%（↓），MO 65.1%（↑，仪器分类），RBC 1.84×10¹²/L（↓），HGB 67g/L（↓），PLT 51×10⁹/L（↓）。血涂片镜下复检：可见大量“杯状核”原幼细胞，形态倾向于原、幼单核细胞。建议转至血液科进一步诊治，患者采纳，遂以“急性白血病”收住我院血液科。查体：T 36.1℃，贫血貌，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及粘膜苍白，未见黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇及甲床苍白。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。肝、脾肋下未触及。

实验室检查：

血常规：WBC 39.68×10⁹/L（↑），NE 8.9%（↓），LY 8.1%（↓），MO 82.9%（↑，仪器分类），RBC 1.75×10¹²/L（↓），HGB 61g/L（↓），IG 2.9%（↑），PLT 53×10⁹/L（↓）。血涂片镜下复检：可见大量“杯状核”原、幼单核细胞。

凝血+纤溶功能检测：PT 13.9s，INR 1.15，APTT 25.7 s，TT 17.0 s，Fbg 3.58g/L；D-dimer 7.78mg/L（↑），FDP 13.20μg/mL（↑），AT3:C 95.9%。

外周血片所见如下：

外周血片 瑞-姬氏染色  1000X

骨髓涂片所见如下：

骨髓涂片 瑞-姬氏染色  1000X

POX染色结果如下：

骨髓涂片 POX染色  1000X

AS-DCE染色结果如下：

骨髓涂片 AS-DCE染色  1000X

骨髓及外周血分类比例如下：

形态学特征及诊断意见如下：

骨髓活检结果如下：

流式细胞术分析结果如下：

染色体核型分析结果如下：

NPM1基因突变检测结果如下：

FLT3-ITD基因突变检测结果如下：

综合诊断结论

杯状核细胞阳性的AML-M5伴NPM1和FLT3-ITD基因突变

文献复习

1.杯状核细胞定义及阳性判定标准

杯状核细胞（cuplike nuclei cell）是指细胞核凹陷程度超过细胞直径的25％或形成典型的鱼嘴样细胞（fish mouth）。Kussick等人的研究发现，杯状核细胞可以出现明显核内陷（prominent nuclear invaginations），裂开呈双叶。杯状核细胞的凹陷区域较细胞核颜色浅，较胞质颜色深，有些细胞凹陷区在细胞核周边，有些则在细胞核内部，貌似胞核的一部分，有时易被误认为是核仁。透射电子显微镜下显示，核内陷部位聚集着大量的细胞器或颗粒，杯状核细胞的POX阳性率和积分都相对较高，所以应用POX染色可以区分该细胞是核内陷还是巨大的核仁。当杯状核细胞占骨髓原始细胞的比例≥10％时为杯状核细胞阳性^[1-3]。

2. 杯状核细胞与基因突变的关系

在常规的临床实践中，对所有基因异常进行快速、实时检测是不可行的，因此发现特征性的细胞形态学改变，有助于临床简化或优先选择适当的分子测试。大量研究显示，杯状核细胞的形成与NPM1突变及FLT3突变密切相关，能够对该类分子改变进行较为准确的预测。杯状核细胞形态最初是由Kussiek等报道，首先提出在非APL及AML-M4／M5的患者中杯状核细胞与FLT3突变密切相关。后来Jain P等的研究发现，在NPM1突变的AML患者中也发现杯状核细胞，因为NPM1位于核仁颗粒区，穿梭于细胞核和胞浆之间，这种核膜蛋白的突变正是导致细胞核内陷重要原因之一，Bennett等的研究与之印证。也有研究发现杯状核细胞阳性的AML患者IDH突变的发生率高。庄倩等的研究显示杯状核细胞阳性者FLT3-ITD突变发生率为阴性者的2.59倍，可见此形态学表现对于FLT3-ITD突变具有较高的判断价值。目前白血病MICM诊断中，形态学检查仍是最为快速的检测手段，因此，对于形态学发现的杯状核细胞阳性的AML患者，应优先进行FLT3-ITD突变的检测，如为阴性再检测NPM1、IDH及CEBPA是否存在突变，这将大大提高临床诊治的效率^[1-3]。

3.杯状核细胞基因突变与预后的关系

大量文献显示，NPM1及FLT3突变与AML的预后密切相关。2011年NCCN指南中明确指出，单独的NPM1突变者预后相对较好，而FLT3突变预后差。NPM1与FLT3-ITD突变在诱导治疗的反应、生存率方面具有显著相关性。NPM1⁺／FLT3-ITD⁺的患者治疗反应差，预后较差，应早期给予更强的诱导治疗方案，缓解后大剂量巩固治疗及更积极的异基因造血干细胞移植。

杯状核细胞阳性与NPM1及FLT3突变高度相关，故对杯状核细胞进行准确识别及分类显得尤为重要，因杯状核细胞与APL有着较为相似的免疫表型（CD34阴性，HLA-DR阴性），可通过形态学特征与APL进行准确的鉴别。而双叶核内陷这种特殊的细胞核内陷，具有更加独特的形态特征，研究发现，在FLT3突变的患者中，出现双叶核凹陷的概率较高，这在一定程度上可以用来区分单独NPM1突变与伴有FLT3突变，对该类AML患者的预后将会有更加重要的判断价值^[1-3]。

综上所述，杯状核细胞阳性的AML，有着特征性的形态学改变、典型的免疫表型（CD34阴性，HLA-DR阴性），染色体核型正常，同时伴有NPM1和/或FLT3基因突变，提示这类AML将被列为一种新的AML亚型，其更加深层次的发生机制及预后有待进一步大数据的研究^[1]。

参考文献：

[1] 王琰，乔纯，郭睿，等. 具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.

[2] 庄倩，郝良纯，陈芳，等. 急性髓系白血病患者骨髓杯状核细胞阳性与FMS样酪氨酸激酶3基因内部串联重复突变相关性的meta分析[J]. 白血病•淋巴瘤，2012，21(2):98-100.

[3] 庄倩，张男，张继红，等. 骨髓具有杯状核细胞形态学表现的AML-M1患者的实验室特点并临床分析[J]. 现代肿瘤医学，2012，20(2):380-382.

窦心灵，副主任检验师，现担任世界华人检验与病理医师协会康复医学检验专家委员会委员，甘肃省老年病基因健康管理专委会委员，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩图精选》专著1部。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号，在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。2017和2018年度分别被君安医学细胞平台管委会授予“优秀台长”和“杰出贡献奖”荣誉称号。