一例血小板减少的诊断
一例血小板减少的诊断
浮星
患者孙某，女，55岁，因“反复头晕7+年，再发加重10+天”门诊入院。
查体：T:37.3℃，P:75次/分，R:20次/分钟，BP:90/60mmHg，神清，慢性病容，贫血貌，四肢可见瘀点、瘀斑，巩膜苍白，颈软，口唇苍白，心肺阴性，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
辅查：RET 0.225，配血小板： B型、 RD阳性（+），DBIL 9.10 umol/L、LDH 974.00 U/L、α-BHDH 891.00 U/L、TBIL 31.30 umol/L，血常规五分类：RDW-CV 22.9 %、LYMPH# 0.63×10^9/L、RBC 2.11×10^12/L、LYMPH% 17.0 %、BASO% 0.0 %、HGB 72 g/L、HCT 20.7 %、MCH 34.1 pg、PLT 10×10^9/L、RDW-SD 80.4 fL，CRP 7.76 mg/L，pct 0.07 ng/ml。D-Dimer 1.26 mg/l、FDP 6.03 ug/ml。ASO 400.00 IU/ml、RF ≥20 IU/ml，胸部CT平扫：1、考虑双肺轻微感染，请结合临床2、右肺上叶可疑小结节3、左肺上叶支气管扩张4、贫血CT征象5、双侧胸膜稍厚。腹部彩超：肝回声增粗。 颅脑MRI平扫：颅内未见明显异常表现，空泡蝶鞍，筛窦炎，右侧下鼻甲稍增厚。贫血三项：铁蛋白669ng/ml(13-150ng/ml)、维生素B12 195pmol/l(145-569pmol/l)、叶酸16.02nmol/l(8.83-60.80nmol/l)。心电图、尿常规、甲状腺功能、大便常规、感染六项、淋巴细胞亚群分析、呼吸道病毒血清学检测、红细胞沉降率、结核杆菌抗体IgG、肿瘤标志物未见异常。骨髓检查报告如下：
患者入院后完善相关检查，一级护理，卧床休息，延长血小板寿命、护胃止吐、抗感染、安眠，紧急输注冰冻血小板预防出血、丙球（患者诉黑便10+天，激素治疗可能存在消化道相关风险，要求使用丙球）升血小板无效后改用激素（已排除消化道出血）、重组人促血小板生成素治疗仍无效，期间较入院时出现精神不佳，表情淡漠，请多科会诊后对症处理相关病症，反复向患者家属交代病情，住院期间存在颅内、消化道、泌尿系等大出血风险，严重时有生命危险，建议患者早日转上级医院诊疗，家属同意自行转院。
随访并知情同意后得到上级医院再次行骨髓检查所得报告：
Question 1：血小板减少的病因有哪些？
Question 2：血小板减少性疾病的诊断思路是？
Question 3：该患最可能的诊断是什么？如何确诊？
Question 1：血小板减少的病因有哪些？
血小板减少是指血小板数量＜100×109/L。此时，需要注意患者有无发热、盗汗、体重减轻和出血症状，注意有无淋巴结肿大、脾肿大、皮肤黏膜出血。病理性血小板减少常见原因见于①生成障碍：AA、AL、MA及骨髓纤维化等②破坏过多：ITP、脾亢、体外循环、药物过敏、输血后血小板减少症等③消耗增多：DIC、TTP等④分布异常：脾大及肝硬化等⑤假性减少。
Question 2：血小板减少性疾病的诊断思路是？
（图片源于住院医师规范化培训规划教材《临床检验医学》P243）
Question 3：该患最可能的诊断是什么？如何确诊？
临床医师初步考虑为ITP，待排除其它疾病。为此需同以下疾病进行鉴别：
1.脾功能亢进：在血小板减少的同时，往往合并白细胞减少和贫血，体检可以发现脾脏肿大。该患查体肝脾肋下未扪及，辅查白细胞未见减少，腹部彩超未见脾大，排除之。
2.骨髓疾病引起的血小板减少：如白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等，这些疾病除血小板减少外，通常伴有贫血或白细胞异常，骨髓检查可鉴别。骨髓检查未见白血病细胞、病态造血、增生减低。
3.肿瘤相关的血小板减少：实体肿瘤细胞可以侵润骨髓，造成血小板减少。该患肿瘤标志物、胸部CT未见实变影。
4.Evans综合征：1%的免疫性血小板减少症伴有免疫性溶血性贫血（Evans综合征），还有极少数伴有免疫性中性粒细胞减少，需排除。
5.病原感染相关血小板减少：HIV、HCV、TB等感染亦可引起血小板减少。结合该患病史、辅查暂未发现病毒及TB感染病原学依据。
6.其他继发性免疫性血小板减少症：免疫性血小板减少症也可能出现于系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、B细胞肿瘤、免疫性甲状腺疾病、低γ球蛋白血症及以及异基因或自体造血干细胞移植后。结合该患病史、查体、辅查暂不考虑以上疾病引起的血小板减少症。
7.药源性血小板减少：药物性血小板减少一般发生于初次用药后5-7天，间断使用药物时症状出现更快。在住院患者中，肝素是最常引起血小板减少的药物。其他可引起血小板减少的药物有①抗肿瘤化疗药都可引起血小板减少：环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷、依托泊苷等②解热镇痛药：氨基比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美笨等③镇静、安眠、抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥、安定等④抗生素：头孢菌素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素等⑤磺胺衍生物：氯磺丙脲、格列波脲、甲苯磺丁脲等⑥其他：氯喹、地高辛、异烟肼、百日咳菌苗、破伤风类毒素、奎宁、奎尼丁等。该患双眼干眼症1+年，曾使用布洛芬等解热镇痛药治疗，现已停药，暂不考虑。
8.假性血小板减少：有些被检测者血小板对EDTA抗凝剂出现反应，在体外出现血小板凝块，使血小板低于正常值，可改用枸橼酸钠等其他抗凝剂进行纠正。该患血液涂片检查仍提示血小板偶见，完全排除之。
此外，还有血栓性血小板减少症（TTP），该病患者多有典型三联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状，也可有五联征（三联征+肾脏损害、发热）。
结合患者入院查RET 0.225、LDH 974.00 U/L提示存在溶血性贫血可能，血小板减少，加之后期逐渐出现精神症状，应该怀疑为TTP。转入上级医院后再次行外周血涂片检查，可见破碎红细胞，该患者最可能的诊断是TTP。TTP的确诊可查ADAMTS13、血小板膜糖蛋白CD36.
