隐藏在“冷凝集现象”背后的真凶
在检验科的血常规检查中有时候会碰到“冷凝集现象”，原因是由冷凝集素引起的红细胞在低温环境下凝集成团的现象，冷凝集素是一种自身免疫性抗体,主要为IgM抗体，也可见于IgG、IgA。这种冷抗体在31度以下温度时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性的红细胞凝集。温度升高后凝集可消失。工作中，有经验的老师常可以根据血常规标本外观呈“沙粒状”以及血常规结果中RBC和HB比例明显异常，HCT明显减低，MCH、MCHC明显增高来判断标本是否有冷凝集。处理方法往往采用37度浴温、血浆置换来纠正结果。按病因可分为原发性和继发性两类，继发性常分为感染因素（如病毒、支原体、衣原体等）和恶性肿瘤（最常见为B细胞淋巴瘤）；所以工作中我们如果遇到冷凝集的病人，除了要纠正结果以外，还应该及时收集病人信息，和临床医生沟通，进一步查找是否有隐藏在此现象背后的真凶。最近笔者就遇到了一例有冷凝集现象的病人，通过积极和临床沟通，协助临床找到了其背后的真凶，现和大家分享。
先来一张病人刚入院时查的血常规结果（老年男性）
结合报警信息和检查结果分析：1、可能存在冷凝集现象或者标本为脂血，原因是仪器提示红细胞直方图异常、双峰、红细胞聚集、浑浊/HB干扰？并且结果中RBC和HB比例明显异常、MCHC明显增高。2、有原始细胞/异常淋巴细胞提示，且WDF散点图明显异常。WNR通道提示有核红。
开始处理：对于问题1，首先观察标本外观看是哪种原因引起的RBC相关结果异常。
“沙粒状”外观，冷凝集无疑
先采用37度水浴20分钟的方法处理，结果如下：
效果不好。接着用“血浆置换+水浴”双管齐下再试试
Perfect！。（由于主要纠正红细胞参数，所以没做白细胞分类，考虑成本。嘻嘻！血浆置换后血小板值请忽略）。问题1已解决，接下来是问题2。需要涂片镜检
果然有些胞体大胞浆蓝的异常淋巴细胞，占10%。
冷凝集？异常淋巴细胞？老年人？这些信息是不是有所暗示？会不会是淋巴瘤？带着疑问查看了病人的病历信息：
病人：男 74岁。主诉：发现腹股沟淋巴结肿大2月余
现病史：2月余前，无明显诱因出现右侧腹股沟淋巴结疼痛，活动度可，花生大小，伴发热、咳嗽、咳痰、闷气、腹痛、腹胀，低热。无乏力、咯血、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无反酸、烧心、便血等。门诊以“发热、淋巴结肿大待查”收入院。
查体：T37度 P76次/分 R19次/分 BP120/70mmHg，浅表淋巴结可触及肿大，黄豆大小，无压痛，脾大，双下肢指凹性水肿，可见紫斑，高出皮面，压之不褪色。
看完病人的简要病史，笔者更倾向于淋巴瘤的判断了。然后和临床医生进行了沟通，把病人冷凝集现象、外周血可见异常淋巴细胞的信息以及淋巴瘤的可能进行了反馈，临床医生也表示根据病人的情况也高度怀疑是淋巴瘤可能。病人后续检查如下：
生化：TBIL 77.9umol/L 、TP 83.9g/L 、ALB24.7g/L、UREA 11.34mmol/L、CREA74umol/L、UA583umol/L、HCO3 31.0mmol/L、LDH459U/L、C3 0.4g/L、C4 0.1g/L、IgA 1.4g/L、IgM 4.3g/L、IgG 41.7g/L、CRP 26.2mg/L、GIU 5.2mmol/L。
血沉：100mm/1h末
凝血功能：FIB164mg/dl，其余正常。
β2微球蛋白：6.58ug/ml
贫血三项：叶酸13.04ng/ml、VB12 371pg/ml、铁蛋白256.5ng/ml
自免17项：抗核抗体：阳性（1：320）抗核抗体荧光模式：核仁型+胞浆颗粒型；ANCA：弱阳性；抗nRNP/Sm抗体：弱阳性；抗双链DNA定量：41.60。其余结果为阴性。
血清蛋白电泳：白蛋白40.4%、a1-球蛋白2.8%、a2-球蛋白6.2%、β-球蛋白5.7%、γ-球蛋白44.9%（备注：γ区隐见一深染条带，建议观察）
血清免疫固定电泳：IgG 4500mg/dl、IgA 198mg/dl、IgM 323mg/dl、κ 3380mg/dl、λ2640mg/dl (IgG电泳区隐见可疑带，建议观察)
淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟及腹腔多发淋巴结肿大（结构异常）
胸腹部CT：1纵膈内、双侧腋窝区、腹腔内及腹膜后、盆腔内、腹股沟区多发肿大淋巴结影，考虑淋巴瘤可能性大；2右肺中叶及双侧下叶内条片状高密度影，考虑炎症；3双肺下叶膨胀不全伴双侧胸腔积液；4心包积液；5心室腔密度减低，考虑贫血可能；6主动脉及冠状动脉硬化；7腹腔积液、盆腔积液8脾大征象。
骨穿结果：
提示：骨髓增生活跃。1.粒系比例正常，各阶段粒细胞形态无明显异常。2.红系比例减低，以中晚幼红为主，各阶段幼红细胞形态无明显异常，成熟红细胞大小不一，呈缗钱状聚集。3.淋巴细胞比例减低，可见不典型淋巴细胞，约占2.5%。4.单核细胞比例正常，为成熟单核细胞。5.全片巨核12个，产板巨4个、颗粒巨6个、裸核2个。血小板散在分布。6.浆细胞比例增高，约占11.5%，以成熟浆细胞为主，偶见幼浆、双核浆。7.无其他异常细胞和寄生虫。
流式结果：
染色体结果：
骨髓活检结果：
刚开始怀疑这个患者是淋巴瘤的时候，笔者就在猜想会是哪种淋巴瘤，由于患者有冷凝集现象，所以想到最多的还是B细胞的像LPL/WM、DLBCL、SMZL、浆细胞相关疾病等。可是随着各项结果的报告，都被一一排除。那到底是哪种淋巴瘤呢？笔者也一筹莫展（感到知识的匮乏）。只有等终极杀手锏---淋巴结活检这个金标准的结果来揭开真相了。
基因突变：
后来病人去上级医院会诊：意见提示：（右侧腹股沟）淋巴组织增生，考虑血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，需进一步做免疫组化及基因重排协诊。CXCL-13条件有限未查。
最后结合淋巴结活检和上级会诊意见该病人诊断为：
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。
小结：血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）是一种系统性的外周T细胞淋巴瘤，起源于滤泡生发中心CD4+辅助性T细胞。临床表现为老年多见，全身淋巴结肿大，肝脾肿大、全身症状，部分患者可出现皮肤瘙痒、斑丘疹，少数患者还可能出现浆膜腔积液、关节积液、水肿等表现。实验室检查可有循环免疫复合物、类风湿因子和抗平滑肌抗体阳性；贫血、多克隆高丙种球蛋白血症、嗜酸性粒细胞增多、低蛋白血症及乳酸脱氢酶、β2 微球蛋白的升高；EBV及HHV-6检测可呈阳性。部分病人呈现出多种自身抗体、冷凝集素、冷球蛋白阳性。确诊依据组织病理学检查，肿瘤细胞免疫表型为CD3+、CD4+、CXCL13+、CD10+、CD28+、CD30+、CD21+、PD-1+.尤其是CXCL13、BCL-6、PD-1作为滤泡辅助性T细胞的标志，对本病的诊断及与外周T细胞淋巴瘤非特指型的鉴别有重要意义。TCR重排阳性可作为诊断AITL的重要依据。RHOA、TET2、IDH2和DNMT3A是AITL最常见的突变类型。
个人感想：检验科的工作不是机械性的检测标本，检验人员也不是机器人，我们也要善于思考，不仅只局限于发现、分析、解决实验室内部的问题。也要学习临床思维模式，协助临床解决疑惑。真正在检验和临床之间架起一座沟通的桥梁。
