拿什么拯救你，我的血小板？
【前言】
外周血中，正常的血小板直径只有2到4微米，别看它个头挺小的，在止血过程中却有着重要的作用，主要包括黏附、聚集、释放、促凝。临床案例中，血小板的降低或增高，真真假假，真需要我们颇费一番功夫来解析。
【案例经过】
上午时分，末梢血采集窗口像往常一样忙碌着，同事在审核4号标本时候LIS系统提示血小板出现危急值，PLT：17×109/L？患者信息：女，4岁，临床诊断：鼻出血。血球仪为sysmex XS-800i，样本结果如图1，散点图如图2。
图1，患者结果，PLT：PLT：17×109/L
图2，患者血常规细胞散点图
综合图1，图2信息来看，唯独血小板严重降低，可以首先排除的是样本量不足因素；其次采集末梢血过程顺利，末梢血并未在微量吸管停留过久，也就排除了末梢血凝集导致因素。当天血球质控在控，试剂量又充足。
查看细胞散点图，血小板直方图虽不规则，但图形矮、弯曲，说明血小板数量少，且血小板体积大小不规则。Q-Flags报警中，出现异型淋巴报警？这个现象据个人观察，新生儿至6岁儿童都会有所出现此报警，可涂片根据临床诊断和症状进行具体分析。
为排除各种不确定因素干扰，我们进行复查，将患者叫于窗口，采集静脉血，使用sysmex XN-1000血球仪复检，结果如表1（不附带单位、参考值）。
表1
末梢血和静脉血各自涂片、染色、镜检，油镜下均发现血小板严重缺少，见0-2个血小板每油镜视野。如此看来，此患者为真性血小板减少症。同时，患者父母告知之前也在本院做过血常规，但血小板并未像今天如此之低。得知这一线索，将患儿之前血分析结果调出，如表2（不附带单位、参考值）。
表2
这下，可把我们难住了，血小板隔三个月直线的降低，鉴于血小板达到危急值水平，门诊医生将患者转入儿科住院部。唯独血小板减少的这么严重，会是什么病呢？一起来看看患者的更多的信息。
现病史：1天前因感冒后开始鼻出血，色鲜红，量中等，时有腹痛，位于上腹部，无发热、咳嗽，无咯血，无腹泻，无尿频，无面色苍白及意识障碍。今晨起又呕吐咖啡色液体3次，量中等（5—10ml）。
查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸24次/分，体重：13公斤。神志清楚，精神欠佳，咽充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
彩超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
实验室检查：生化结果：CHE：4663 U/L ↓，无机磷：1.76 mmol/L ↑，HBDH：201 U/L↑，肌钙蛋白T、凝血四项、乙肝六项、艾滋梅毒丙肝定量：正常。血小板相关抗体检查：正常。
从患者病情和检查报告来看，可初步诊断：特发性血小板减少性紫癜（ITP）。当然这其中要注意鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP），TTP有个五联征：微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常、不同程度的肾脏损害、发热。[1] 当然，并非所有患者均有五联征表现。
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血。
需要注意的是：在ITP患者中，约70患者抗血小板自身抗体阳性，而本案例中患儿血小板相关抗体虽然正常，但并不妨碍我们诊断ITP。ITP诊断的要点主要有：①至少2次血小板计数减少，血细胞形态无异常；②体格检查脾脏一般不增大；③骨髓穿刺检查：巨核细胞正常或增多，有成熟障碍；④排除其他继发性血小板减少症。
确定了病情诊断，后续的治疗效果就立竿见影。患儿上腹部痛，解黑便，为上消化道出血，考虑消化道出血为血小板降低导致内脏出血，给予洛赛克（奥美拉唑）抑酸护胃；绝对卧床休息，避免碰撞，防止内脏出血；糖皮质激素（首选治疗，泼尼松和地塞米松）加输注丙种球蛋白，患儿血小板数量逐渐上升，后期恢复良好。
【案例分析】
本案例中，血常规涂片镜检我们已基本排除了血栓性减少性紫癜（TTP），因为在TTP患者中可见破碎红细胞＞2%，而ITP患者不存在微血管溶血，也就不存在红细胞被破坏。儿童ITP多为急性自限性疾病，80%—90%在病后半年内恢复，而成人ITP多属于慢性型，自发缓解少见。
回归整个案例，发现患儿半年前血小板隔三个月降低，是不是可以考虑患者之前就开始有ITP趋势，只不过之前的发热、腹痛的临床症状误导了临床，且血小板当时也在正常范围，于是临床没往ITP方向考虑？
【心得体会】
不积跬步无以至千里，检验路上仍需注重平时一点一滴的知识积累。
参考文献：
[1]葛军波,徐永健,王辰.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:616
