新生儿外周血有核红细胞增多与呼吸窘迫

案例经过

NICU患儿，女，2天，二胎37+1周剖宫产，体重3Kg，产后1h出现呼吸困难，呻吟，全身青紫，以“呼吸窘迫”入院。

入院检查：

体格检查：三凹征阳性，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及湿啰音。肝脾肋下未触及，全身无淋巴结肿大，无出血点。

血气分析：PH 7.23，PCO2 53mmHg，PO2 32mmHg，HCO3 22.2 mmol/L，BE -5.8 mmol/L

胃液泡沫试验：取患儿胃液1ml加入95%酒精1ml，震荡15s，静置15min后沿管壁未见泡沫。

血常规：WBC 56.62´10⁹/L，NEU# 15.53´10⁹/L，LYM# 39.77´10⁹/L，MON# 0.29´10⁹/L，EOS# 0.83´10⁹/L，BAS# 0.11´10⁹/L，NEU% 27.5%，LYM% 70.4%，MON% 0.5%，EOS% 1.4%，BAS% 0.2，RBC 7.23´10¹²/L，HGB 190 g/L，HCT 0.644，MCV 89.0 fl，MCH 26.2 pg，MCHC 295 g/L，RDW-SD 85.1 fl，RDW-CV 23.5%，PLT 98´10⁹/L。

血常规白细胞计数明显增高，推片镜检发现有核红细胞（NRBC）明显增多（见图1）。外周血白细胞分类：中性中幼粒细胞1%，中性晚幼粒细胞2%，中性杆状核粒细胞25%，中性分叶核粒细胞47%，淋巴细胞20%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞1%。分类100个白细胞见晚幼红细胞210个。在这种情况下，血常规中的白细胞计数与分类是不可信的，检验人员应该对此结果进行校正（有核红细胞是分类100个白细胞时所见到的有核红细胞），校正公式[1]：

校正后白细胞数/L =100/(100+有核红细胞数)´校正前白细胞数

外周血白细胞分类：校正后WBC为18.23´10⁹/L，新生儿白细胞参考值为15--20´10⁹/L，该患儿白细胞数虽然在参考值范围内，但镜检发现粒细胞中度核左移，部分细胞胞浆颗粒增粗，不排除感染的存在。

图1 外周血细胞有核红细胞增多

血型：O型，RhD（+）（父亲O型，母亲未知）

抗人球蛋白试验：直接抗人球（-）放散试验（-）游离试验（-）

胸片：双肺纹理增重紊乱，双肺野内可见小片状、斑点状密度增高影。

初步诊断：II型呼吸衰竭，新生儿呼吸窘迫征，新生儿肺炎。

给予吸氧、抗感染等对症治疗，4天后复查血常规：WBC 17.1´10⁹/L，NEU# 11.4´10⁹/L，LYM# 4.06´10⁹/L，MON# 1.27´10⁹/L，EOS# 0.13´10⁹/L，BAS# 0.24´10⁹/L，NEU% 66.7%，LYM% 23.8%，MON% 7.4%，EOS% 0.7%，BAS% 1.4，RBC 5.76´10¹²/L，HGB 147 g/L，HCT 0.52，MCV 90.3fl，MCH 25.5 pg，MCHC 282 g/L，RDW-SD 92.9 fl，RDW-CV 25.1%，PLT 63´10⁹/L。外周血白细胞分类：原始粒细胞1%，早幼粒细胞1%，中性中幼粒细胞6%，中性晚幼粒细胞7%，中性杆状核粒细胞16%，中性分叶核粒细胞29%，淋巴细胞29%，单核细胞9%，嗜酸细胞1%，嗜碱性粒细胞1%。分类100个白细胞见晚幼红细胞8个，校正后WBC为15.83´10⁹/L ，粒细胞重度核左移，细胞胞浆颗粒增粗，可见中毒颗粒（见图2）。另外CRPHS 105.67 mg/L（0--4.1），PCT 1.29 ng/ml（0--0.046），说明感染未得到良好控制。随后临床及时调整方案，6天后患儿病情得到好转。

图2 粒细胞核左移

案例分析：

新生儿期是一个特殊的生理阶段，其造血功能活跃，外周血会有一定数量的NRBC，正常情况下，可有0—10 nRBCs/100WBC，出生12h后，NRBC数量下降一半，第三天或第四天就会消失[2]。因其保留有细胞核，在全自动血细胞分类检查中通常被错误地归为白细胞，导致WBC计数升高和分类异常，有可能干扰临床诊断。因此，对于此类标本应该进行校正。根据血液分析仪检测结果显微镜复查规则，新生儿首次标本应进行血涂片复查[1]，才能更好地为临床提供有效地信息。

病理情况下，外周血NRBC可见于增生性贫血（各种溶血性贫血、缺铁性贫血、急性失血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）、白血病、 髓外造血、骨髓转移癌、严重缺氧等。有文献报道[3]，新生儿外周血有核红细胞数量增加常见于母婴ABO/RH血型不合，母亲孕期子痫前期、慢性病、糖尿病及胎儿贫血、，呼吸窘迫、感染等。该患儿抗人球蛋白实验阴性，可以排除母婴血型不合引起的新生儿溶血。患儿4天后外周血NRBC明显减低，但是感染症状并未减轻，于是我们推测是缺氧引起的NRBC数量增加。因为在人体中，促红细胞生成素（EPO）是调节人体红细胞生成的一种激素，其生成受组织缺氧的刺激。在新生儿呼吸窘迫患儿中，缺氧导致体内EPO升高，刺激红细胞生成，导致幼稚红细胞过早释放，外周血NRBC升高。这一系列代偿反应使血液循环中血红蛋白增加，使氧气携带能力增高，改善缺氧状况。新生儿外周血NRBC数与新生儿窒息严重程度有关，新生儿外周血NRBC计数对新生儿窒息的早期诊断和窒息程度判断及预后具有重要意义[4]。同时又研究报道[5]，新生儿外周血NRBC数与低体重、早产、病情严重程度有关。

总结

在临床工作中，我们检验工作者在审核此类血常规报告结果时应慎重，严格执行复检标准，为患儿的病情评估提供正确的辅助诊断。同时临床可将NRBC计数作为新生儿常规检查项目，用于预测新生儿窒息及对新生儿窒息严重程度进行评估及针对性治疗。

参考文献

[1]刘成玉,罗春丽.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[2]Hermansen MC. Nucleated red blood cells in the fetus and newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2001,84(3):F211-5.

[3]Christensen RD, Henry E, Andres RL,et al. Reference ranges for blood concentrations of nucleated red blood cells in neonates. Neonatology,2011,99(4):289-94.

[4]Boskabadi H, Zakerihamidi M, Sadeghian MH,et al. Nucleated red blood cells count as a prognostic biomarker in predicting the complications of asphyxia in neonates. J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(21):2551-2556.

[5]Cremer M, Roll S, Gräf C,et al. Nucleated red blood cells as marker for an increased risk of unfavorable outcome and mortality in very low birth weight infants. Early Hum Dev,2015 ,91(10):559-63.