因生化吸样异常引起疑似多发性骨髓瘤一例浅析
上周在日常生化工作中，有一管住院病人血多次上机（西门子ADVIA 2400）无结果，查看机器发现生化仪报警显示为吸样异常，取出血样观察发现血清量较少（但是血清量足够工作所需），进一步排除血清中存在凝块原因，刚工作不久的我一筹莫展。于是联系临床询问病人情况，临床反映病人因重度贫血（Hb 55 g/L）收治入院。请教经验丰富的生化室斐斐组长，组长考虑病人情况和以往工作经验提出可能是血清中可能有大分子蛋白的干扰，建议纯化水稀释一倍再做，于是我按组长的建议，稀释顺利得出检测结果，但相关问题和病人病情却值得进一步的分析思考。
结合病人重度贫血以及血清中可能存在大分子蛋白，查阅检验相关教材，得出患者疑似多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。
进一步咨询临床，得出患者性别男、78岁，与MM的易发年龄和性别相符。查询相关检验指标：该患者红细胞1.84×1012/L、血红蛋白Hb 55 g/L、血小板63×109/L，血常规表现为正细胞正色素性贫血，可能是因为MM患者骨髓瘤细胞的浸润和增生使骨髓基质受损，造血微环境损伤，红系造血组织抑制影响骨髓正常造血，从而导致患者贫血的发生。进一步做外周血涂片检测发现RBC呈缗钱样聚集，同时血沉明显加快（120 mm/h），提示可能是异常增高的带正电荷的免疫球蛋白，附着在带负电荷的RBC表面，二者互相抵消致RBC间排斥力减弱所致。患者重度贫血但是抗凝管中血清比例较少，提示血块收缩不良，查阅检验教材，可能是因为MM产生的大量无效的免疫球蛋白包裹在血小板和凝血因子表面，从而影响血凝块的形成。
分析患者生化检测指标，该患者球蛋白明显增高，白蛋白（21.4 g/L）降低，导致总蛋白（145.4 g/L）增高，白球比（0.2）明显降低，一方面可能是因为骨髓增生产生大量免疫球蛋白，另一方面可能是因为疾病发展导致肝细胞生成的白细胞降低。同时患者大分子球蛋白大量增多导致的高粘滞综合征可能是生化吸样异常的原因。患者β2微球蛋白（11.56mg/L）显著升高，查询相关文献发现患者β2微球蛋白作为有核细胞膜表面人类白细胞Ⅰ类抗原分子的一部分，可由浆细胞表面脱落到血清，因此也可为患者的诊断提供一定的依据，同时也可以间接反映患者的肿瘤负荷。肾功能结果则相对正常，进一步尿本周氏蛋白检测为阴性。
进一步做血清蛋白电泳，结果显示γ区出现M带，γ球蛋白为68.3 %，显著升高。综合相关检测结果与临床沟通，与临床怀疑相符，临床决定转到血液科并进一步做骨髓涂片及相关检测。
上述病人相关症状体征有部分与MM相符，患者疑似MM，为了进一步确诊，除了相关骨髓涂片检测，实验室也可进行相关特异性的检测，包括Ig定量检测、免疫电泳或免疫固定电泳、进一步Ig亚型定量检测、血清轻链定量及比值计算等。同时临床上还要结合影像学、病理学检测方可做出正确诊断。
由于本实验室相关条件的限制，没有足够的实验室证据为临床提供确诊的依据，但是从可得的检测结果高度怀疑患者患有多发性骨髓瘤，可以为临床提供一个可参考的诊断和鉴别诊断方向，进一步促进检测和临床的结合。由于我所知有限，所学亦浅，在行文中存在很多的不足之处，希望大家能够指正，共同进步。
虽然仅仅是由于日常工作中的一次“小问题”引起，但是搞清楚问题背后的原因，或许对检验和临床的工作有意想不到的助益。
