血小板计数两次结果相差10倍，孰真孰假？

作者：张佳玲 沈化清

单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

前言

血小板是血细胞中重要的组成部分，参与机体的止凝血过程，血小板数量和质量的异常可能导致血栓或出血性疾病的发生。而血小板计数由于其简单易测，被广泛应用于临床。同时血小板计数的检测干扰因素众多，引起的临床纠纷也较多，甚至被患者诉诸法庭，因此格外受到检验人员的重视。接下来就和各位同道分享一例血小板计数前后两次结果差异达数十倍的案例，希望大家引以为戒。

案例经过

患者，青年女性，甲状腺癌术后一年半，来我院门诊常规复诊。当日开具血常规检测，结果如下图1：

图1 第一次血常规结果

这个结果当即引起了检验人员的注意，可以看出PLT计数显著增高，达1461×109/L。同时PLT、RBC直方图明显异常，仪器报警“红细胞粒子分布异常、红细胞大小不均、小红细胞、低色素、缺铁、碎片、血小板异常直方图”，且RDW-CV高达27.6%。以上均触发本科室血常规复检规则。对此我们采取了两手应对措施：一是换用PLT-F通道复查该样本，二是执行推片镜检程序。

第二次结果如下图2：

图2 第二次血常规结果（加做PLT-F通道）

PLT-F通道检测的PLT计数为154×109/L，与阻抗法PLT-I的结果1461×109/L相差数十倍。那么这两次PLT计数结果孰真孰假呢，还是都不可信？为了搞明白这个问题，我们进行了推片镜检，镜检图片如下图3、4：

图3 红细胞、血小板形态

图4 PLT镜检估算

镜下浏览全片：红细胞体积大小不一，以小红细胞为主，中央淡染区明显扩大；异形红细胞多见，可见泪滴形、椭圆形、嗜多色性及裂片红细胞；未见血小板聚集，易见大血小板，估算PLT计数为144 ×109/L。

镜检人工估算PLT计数结果与PLT-F通道检测结果相符，因此我们采用第二次仪器检测结果154×109/L发出这份血常规报告，并且备注“该样本结果已镜检复核”，如下图5所示：

图5 血常规报告

案例分析

目前PLT计数检测的方法学有阻抗法PLT-I、光学法PLT-O和PLT-F，以及流式法，其中应用最广泛的当属于阻抗法。阻抗法的检测原理为：当细胞通过检测孔时会产生电阻信号，细胞越大电阻信号也就越大，电阻信号代表了细胞的大小，RBC 和 PLT 在通道内检测后得到了RBC/PLT 体积直方图，由于红细胞体积大数量多，在直方图上显示在右侧较大的峰，而血小板体积小，数量较红细胞少，在直方图上显示在左侧较小的峰。如下图6、7：

图6 阻抗法RBC/PLT检测原理

图7 RBC/PLT直方图

然而阻抗法检测PLT影响因素较多，比如：①小红细胞、红细胞碎片、冷球蛋白等会导致PLT-I假性增高；②大血小板、微血小板、血小板聚集、血小板卫星现象等会导致PLT-I假性降低。

光学法分为PLT-O和PLT-F，PLT-O为网织红细胞通道检测，可以去除部分小红细胞、红细胞碎片的干扰；PLT-F为单独的血小板通道检测，对血小板进行荧光染色，特异性识别PLT，能够有效去除干扰，且能高灵敏度地检出血小板聚集。流式法利用CD41/CD61双抗体标记PLT，是ICSH推荐的PLT计数参考方法，但一般实验室没有条件开展，因此应用受限。

本案例中，影响PLT计数的主要原因为小红细胞及红细胞碎片，血液分析仪的RBC/PLT通道错误地将它们当成血小板来计数。而PLT-F通道去除干扰因素后，得到了相对准确的PLT计数结果，与人工镜检估算结果接近，因此我们采信了第二次复查结果，避免发出错误的检验报告，误导临床，影响患者的诊疗。

讨论

血常规被大家称为“三大常规”之首，在疾病的诊疗过程中应用极其广泛，具有检测迅速、简单、价廉的优点。随着医疗设备的发展，检测技术的更新，似乎血常规检验也变得越来越简单。其实不尽然，近些年来，由于PLT计数引发的医疗纠纷越来越多，如何给临床和患者提供准确的PLT计数结果也是我们检验人员应该思考的问题。

万变不离其宗，对于异常的结果或者图形，我们要严格遵守血常规复检规则，采取应对措施[1-2]：

①检查标本性状，标本是否凝固；

②询问临床抽血情况、用药情况等，必要时重新抽血复查；

③换用其它通道复查；

④镜检，显微镜下浏览全片特别是片尾及边缘区域；

⑤换用其它抗凝剂如枸橼酸盐重抽凝血管复查。

专家点评

血小板检测方法很多，由于各种方法抗干扰能力不同，结果也不一致，但金标准还是镜检。该案例只要严格遵守血常规复检规则，是可以避免的，对于刚踏入检验科的实习生和轮转生，还是有很多借鉴意义。

吴宗勇，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科、输血科副主任，主任技师。学术兼职：《检验医学与临床》杂志编委会审稿专家；广东省泌尿生殖协会检验医学分会常委；深圳市医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会常委；中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会委员；深圳市医学会第六届检验专业委员会委员；深圳市分析测试协会生化测试专业委员会副主任委员；深圳市抗癌协会检验医学专业委员会常委；深圳医院协会检验医学分会委员等。在国内外专业杂志发表论文45篇，参与编写书籍6部。

【参考文献】

[1] Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ, et al. The international consensus group for hematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis[J]. Lab Hematol, 2005, 11(2):8390.

[2] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(6):619-627.

内容来源 | 检验医学网

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝