血小板聚集导致检测困难一例

检验工作首先要了解临床，对患者一些常见病的生理病理过程有清晰地认知，熟悉临床医生所开检验项目的临床诊疗目的，熟悉患者的标本指标，这样才能给临床给出合格的检验报告，反映患者身体准确的病理生理信息，获得临床认可，同时还可以反馈临床，为临床提出一些好的建议，彼此相互补充，形成良好的临床与检验结合的良好关系。

一、病例分析

在某天下午，医院护工师傅单独送过来一管血，检验项目是血常规，但是绿管，用的肝素做抗凝剂。之前也遇到过这种情况，一般是EDTA依赖性血小板减少时，我们会建议临床更换试管采血，选择肝素或者枸橼酸钠这两类抗凝剂的试管。为此我查阅了患者的电子病历，以下是患者的病情。

患者自诉于12年无明显诱因出现胸闷、胸痛，胸痛呈间断性，每天发作3-4次，每次持续数分钟不等，活动后症状明显缓解，休息后改善，未做任何正规检查及治疗。近半月患者胸闷、胸痛症状再次发作，性质程度同前，就诊于我院急诊科。查心电图：窦性心律，心率63次/分，部分导联ST段压低。冠脉CT：左前降支近段、中段节段性钙化斑块，管腔偏心性中-重度狭窄，回旋支近段管腔中-重度狭窄，右冠近段、中段轻度狭窄。既往有高血压病史6年，既往有“阿司匹林”过敏史。

患者初步诊断为急性冠脉综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者多年的胸闷史，很可能是冠心病，且ST段压低，结合病史，极有可能是心肌缺血导致的，参考冠脉CT，病人为典型的冠脉综合征，那么什么是冠脉综合征呢？脉综合征的病理基机制是动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀的基础上继发血栓形成并导致管腔完全 或不完全闭塞的临床综合征。

为此咨询了临床，冠心病的患者需要抗血小板治疗。可以推测，患者之前试着服用过阿司匹林，但是过敏，所以他应该是服用别的抗血小板的药物比如氯吡格雷。但是抗血小板治疗，一方面可以减少血栓的形成，过激就有可能导致诸如出血呼吸困难之类的不良后果，因此一般临床会将患者的血小板控制在60以上。当患者检验结果出来后进一步得到证明。

患者血小板55，确实不高。经过翻看之前的结果，血小板都不高，在70-90之间，这说明患者大概率进行着抗血小板治疗。一般临床不会直接用肝素管采血常规，很有可能之前血小板成堆可见，怀疑EDTA血小板依赖性减少，然后我们通知临床更换采血管类型。一般就是推荐肝素或柠檬酸钠抗凝管，但是柠檬酸钠会稀释血液，导致三系结果降低，所以首选肝素。查看血常规报告，白细胞直方图开端上翘，经验丰富的临检人一眼看到就会怀疑血小板聚集。那么我们推片镜检一下，看看是否如此。

经检验确实发现有血小板聚集，不过没有看到大片成堆的现象，可能患者实际的血小板也并不高。复检结果填上血小板成堆可见，然后和临床沟通改用柠檬酸钠抗凝剂采集血常规。

二、体会与分析

血小板聚集现象是日常工作中经常碰到的现象，我们检验科血常规一般是血小板低于90就要进行复检。血小板聚集在血小板之间进行，血小板膜表面受体GPⅡb/Ⅲa、血液中的Fg和Ca2+这三要素缺一不可[1，2]。研究结果显示[3，4]，Ca2+在血小板中的作用是广泛的，也是复杂的，血小板内钙浓度升高，血小板会被激活，内钙升高对血小板变形和分泌有重要作用。肝素钠既可抑制血小板功能, 也可激活血小板。肝素钠可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集，但肝素钠也可在无诱导剂的情况下直接激活血小板，并增强ADP诱导血小板聚集[5]。血小板聚集有两种类型：第一相聚集（初级聚集）由外源性致聚剂诱导的聚集反应；第二相聚集（次级聚集）由血小板释放的ADP诱导的聚集[6]。对EDTA依赖性血小板减少都很熟悉，但是对肝素导致的血小板减少却并不多见，作为常见的两种抗凝剂，临床检验人员不能掉以轻心，凡事无绝对，这不仅是检验专业要面对的难题，人生亦是如此。

参考文献

[1] 许文荣, 王建中. 临床血液学与检验[M]. 第4版. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 332-344.

[2] 王俊玫. 血小板激活后细胞内钙离子反应的研究[D]. 北京: 中国人 民解放军军医进修学院, 1996.

[3] 王建中. 加强血小板功能试验在抗血小板药物治疗检测中的应用[J]. 中华检验医学杂志, 2008, 31(1): 9-12.

[4] 余晓慧, 周理明, 余超. 不同浓度硝苯地平对血小板聚集功能的影响[J]. 实验与检验医学, 2012, 30(2): 149-150.

[5] 李艳, 包安裕.应重视实验检查中抗凝剂的使用[J]. 中华检验医学杂志, 2008, 31(1): 18-21.

[6] 丛玉隆, 尹一兵, 陈瑜, 等. 检验医学高级教程[M]. 北京: 人民军医出版社, 2010: 392-394.