临床实验室检验流程的标准化

检验医学是以提供人类疾病诊断、管理、预防和治疗或健康评估的相关信息为目的，通过实验手段确定样本特性的值或特征的一组操作。根据GB22576（ISO15189）的要求，检验医学应满足患者及负责患者医疗的临床人员的需求，包括检验申请的安排、患者准备、患者识别，样本采集、运送和保存，临床样本的处理和检验以及后续的解释、报告及建议，同时，还包括医学实验室工作的安全和伦理方面的相关事项。

随着现代医学的发展，检验医学所提供的实验室报告或信息，发挥着越来越重要的作用。作为临床医学的一门分支学科，医学检验已经形成技术平台，在医疗机构内服务于各临床科室，在机构间，服务于不同需求的医疗机构。临床工作对医学检验需求的增加，促进了医学检验的快速进步，大量的现代化技术、设备、检测系统不断引入医学实验室，在临床医生可获得的医学检验信息量大幅度增加的情况下，对检验医学结果的质量，如：结果的准确度、精密度、特别是不同实验室检测结果间的一致性等，提出了更高的要求。如何为临床提供更好的检验医学结果，保证结果的准确性，实验室工作流程标准化是一个非常重要且有效的途径。经过数十年的努力，检验医学领域的管理规范、国家标准、行业标准、地方标准、团体标准及专家共识的发布，为实现检验医学全过程的标准化和规范化管理奠定了基础。

一、临床检验方法的确认与性能验证

就检验方法而言，科学技术的发展为临床实验室提供了很大的选择空间。满足管理要求的分析及其辅助仪器设备、试剂（包括校准品和质控品）、耗材等，都可以在医学实验室中使用。为获得预期的检测结果，保证结果质量，检测系统的应用及检测程序的标准化逐渐形成大家的共识。由定义可知，检测系统或曰测量系统（measuring system）是一套组合在一起的，适合给出规定区间内测得的量值的一个或多个测量仪器以及经常和其他器械组成的组合，包括任何试剂和用品（GB/T29791.1:2013/ISO 18113-1:2009，A3.37）。只有检测系统才能给出其合理的性能指标，包括精密度、不确定度、测量区间、抗干扰能力等。在实际工作中，并非只有“原装配套系统”是检测系统，任何形式的测量仪器、试剂和耗材等组合在一起并确认其具有的分析性能特征后，皆可视为检测系统，供医学实验室使用。通常意义上讲，可以将已经取得国家管理部门注册文号的配套组合或特定在一起的组合认为是检测系统或“标准方法”。实验室在使用标准方法前，仍应按要求进行方法性能验证。

我国的现状是许多实验室仍在使用非标准方法或“非配套”的组合（自制方法）从事检验工作。中华人民共和国认证认可行业标准《检验检测机构资质认定能力评价检验检测机构通用要求》RB/T 214-2017中4.5.14表明，“在使用非标准方法（含自制方法）前，应进行确认”；“非标准方法（含自制方法）的使用，应事先征得客户同意，并告知客户相关方法可能存在的风险”。中国合格评定国家认可委员会《检测和校准实验室能力认可准则》CNAS-CL01（ISO/ICE 17025:2017）中7.2.2.1表明，“实验室应对非标准方法、实验室制定的方法、超出预定范围使用的标准方法、或其他修改的标准方法进行确认。确认应尽可能全面，以满足预期用途或应用领域的需要”。由引可以看出，经确认的非标准方法（含自制方法）只要其性能特征满足预期用途，医学实验室是可以使用的。

检测方法的性能特征是在检测系统基础上形成的，检测系统中任意组合的改变，如仪器、试剂、校准品、分析参数及计算公式等，都会影响到性能指标。因此，只有检测系统——可以是标准方法（配套系统），或经过确认的非标方法（自制方法或特定的组合），才可具有相应的性能特征，对检测系统进行性能验证才有实际意义。

二、计量溯源与参考物质的互换性

计量溯源的目的是使经过校准的常规测量结果可以表达在校准层面上可获得的最高计量学水平，如SI单位（ISO17511）。在临床化学领域，虽然通常采用物理化学原理的参考方法获得SI单位，但大多数生物样本，如含有核酸或抗体的样本，是不能用物理化学参考方法进行全面表征的。生物测定法常被用于检测分析物的效价，但这些方法异质性强，方法间结果可比性差，缺乏参考方法，较难实现检测结果向SI单位的溯源。对生物材料进行量化的通行方法，首先要建立一种最高等级的参考物质——国际标准，包括制备过程、性能表征及国际单位制的建立。这些参考物质在IVD领域和医学检验的标准化、一致化和质量控制中发挥了关键作用。上世纪90年代，WHO建立了艾滋病毒,丙肝病毒和乙肝病毒的国际标准，奠定了血液安全和医学检测的基础，促进了诊断过程一致化进程、质量控制水平、以及临床干预和病人管理的标准化。

医学实验室测量结果的溯源性是通过校准过程实现的，实验室所用校准品的值通常是具有溯源性的，校准品的生产者会声明其靶值的可溯源至的最高计量级别。正常情况下，实验室使用检测系统规定的校准品，就可以实现结果的溯源性。值得注意的是，不同检测系统的校准品及不同批次的校准品、不同计量学级别的参考物质，在许多情况下，如检测系统的校准、校准验证、正确度验证等，是不能混用的，这是由参考物质的互换性（Commutability）决定的，互换性不是参考物质的一般属性，只能用特定的样本和特定的方法来证明，可以通过对参考物质和被测样品的不同测量方法结果间的数学关系是否等效来证明(EP30-A)。通常校准品适用于校准常规方法，参考物质适用于校准参考方法。互换性的数学定义也可理解为，对于参考物质和待检样本，不同检测方法检测结果的比例是相同的。对单一样本而言，不同测定方法间结果的比例是相同的。因此，即使证明了两种检测方法的互换性，也不保证与其他方法有互换性。同样，即使证明了一组样本对特定测定方法而言具有互换性，也不能保证适用于所有样本。(世卫组织关于感染性标识物体外检测用WHO生物参考品互换性的磋商。2013年4月18日至19日，日内瓦)。

适宜的范围内使用参考物质和校准品，即正确使用参考物质和校准品，是保证检测结果正确性实现计量溯源的基础，进而促进检测结果的一致性及结果互认，对推动检验过程的标准化有着非常重要的意义。