多发性骨髓瘤患者相关指标联合检测在早期诊断中的临床价值

【摘要】目的 分析血清免疫固定电泳、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ和免疫球蛋白系列联合检测在早期诊断多发性骨髓瘤（MM）中的临床价值。方法 对空军军医大学第一附属医院282例MM患者的血清免疫固定电泳、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ和免疫球蛋白系列的检测结果进行回顾性分析。结果 免疫固定电泳显示，282例MM患者有274例阳性, 阳性检出率为97.16%，其中IgG型最多。血清蛋白电泳显示,282例MM患者中有259例检出M带，阳性检出率为87.23%。游离轻链κ、λ及其κ/λ显示,269例游离轻链有不同程度的升高或者比值异常，阳性检出率为95.39%，与对照组比差异具有统计学意义（P＜0.05)。免疫球蛋白系列结果显示, 各型MM患者中有223例结果异常, 阳性检出率为79.08%，与正常组比差异具有统计学意义（P＜0.05)。但四种方法联合检测阳性率达到99.37%，敏感性达到98.86%。结论 血清免疫固定电泳、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ和免疫球蛋白系列联合检测对MM早期诊断、治疗有重要临床价值。     

【关键词】 多发性骨髓瘤；血清免疫固定电泳；蛋白电泳；免疫球蛋白系列

多发性骨髓瘤（MM）是B细胞起源的恶性浆细胞克隆性疾病, 其特点是单克隆的浆细胞在骨髓中异常增殖，破坏骨髓造血功能，分泌单克隆免疫球蛋白或轻链。临床上主要症状为骨痛、高钙血症、贫血、肾功能损伤等。MM发病率占全身恶性肿瘤的1%,约占血液系统肿瘤的10%,并有逐年上升的趋势^[1]。其起病缓慢,多以继发病就诊,不易早期发现。故对MM 患者的早期诊断具有重要临床价值。目前MM的检测方法主要包括骨髓涂片、骨髓活检、免疫固定电泳（IFE）、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ、免疫球蛋白系列（IgG、IgA、IgM）、流式细胞术、影像学检查、荧光原位杂交技术（FISH）等^[2]。由于骨髓病变呈灶性分布，浆细胞达不到诊断标准，或为不分泌型，且部分骨髓瘤细胞和反应性增多的浆细胞与正常浆细胞在形态上难以区别，因此诊断较为困难。FISH在MM检测上具有较高的灵敏度，且操作方法简单，但价格昂贵^[3]。因此，血清学方法灵敏度高，特异性好，价格便宜，对于辅助临床诊断MM起到关键作用。但是单一的检测方法容易出现误诊、漏诊，所以需要通过多种检测方法相结合进行确诊。

本文通过对282例MM患者相关指标的检测结果进行回顾性分析和讨论,旨在探讨血清免疫固定电泳、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ和免疫球蛋白系列联合检测在MM早期诊断、治疗中重要的临床价值。

一、研究对象与方法 

1. 临床资料：选取空军军医大学第一附属医院2018年1月至12月的住院确诊MM患者282例作为研究对象，其中男163例，女119例,男女比例为1.37∶1，年龄41~85岁，平均63岁，同时选取100例非MM患者的相关化验结果作为对照组。MM临床确诊依据国家现行诊断标准^[4]，游离轻链κ、λ及其κ/λ参考范围分别是3.3~19.4mg/L、5.71~26.3mg/L、0.37~3.10。免疫球蛋白系列参考范围分别是IgG 8.0~17.0g/L、IgA 1.0~4.9g/L、IgM 0.5~3.0g/L。

2. 主要仪器及试剂：免疫固定电泳是HYDRASY 2 CAN全自动电泳仪及其原装配套试剂（Sebia公司、法国），血清蛋白电泳是Capia arys2毛细管电泳仪及其原装配套试剂（Sebia公司、法国），游离轻链κ、λ及其κ/λ是日立7600全自动生化仪（日本）和Binding Site公司试剂（美国），免疫球蛋白系列德国西门子BNⅡ特种蛋白分析仪及其原装配套试剂（Siemens公司、德国）。

3. 实验方法：血清免疫固定电泳是琼脂糖电泳法、蛋白电泳用的毛细管电泳法、游离轻链κ、λ及其κ/λ用的免疫比浊法，免疫球蛋白系列用的散射比浊法。均严格按照仪器和试剂说明书进行,保证质控结果在控，质控规则选用1-2S，1-3S以及10-X。

4 统计学处理：使用SPSS17.0统计学软件对相关检测结果进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，行x２检验;计量资料以 ±S表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、研究结果

1. 免疫固定电泳结果：282例MM患者中8例多克隆，274例有单克隆存在，阳性检出率为97.16%。其中IgGκ型78例，百分比29%；IgGλ型75例，百分比27%；IgAκ型46例，百分比17%；IgAλ型42例，百分比15%；IgMκ型8例，百分比3%；IgMλ型6例，百分比2%；轻链κ型7例，百分比3%；轻链λ型12例，百分比4%。见图1。

图1. 274例MM患者免疫固定电泳分型图

2. 血清蛋白电泳结果：282例MM患者血清蛋白电泳246例检出M带，36例未检出M带，检出率达87.23%，与文献报道基本相符^[5]。                                                                                                                                  

3. 对282例MM患者游离轻链κ、λ及其κ/λ检测结果分析：282MM患者中269例其比值异常，阳性检出率为95.39%。其中142例κ值高于正常范围，133例λ值高于正常范围，但6例患者κ/λ在正常范围内。100例健康对照组中96例κ/λ均在正常范围内，游离轻链κ/λ患者组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1. 259例MM患者组和对照组κ/λ值水平比较（ ±S）

4. 免疫球蛋白系列定量结果分析：282例MM患者中223例检测结果超出参考范围，阳性检出率为79.08%，检测的223例结果均高于健康人群对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2. 223例MM患者组和对照组免疫球蛋白系列定量测定值比较（ ±S）

5. 四种检测方法的诊断性能比较：在4种检测方法中，灵敏度跟特异性均是免疫固定电泳方法最高，免疫球蛋白系列最低。但四种方法联合检测，会大大提高MM早期诊断率，灵敏度可达到99.37%，特异性可达到98.86%，见表3.   

表3. 282例MM患者4种检测性能比较（%）

三、分析与讨论

MM是造血系统常见恶性肿瘤之一，近年来此病的发病率逐渐增高，且逐渐年轻化趋势^[5]。由于本病患早期无明显临床表现的改变，后期可因发热、尿液改变、腰腿痛等被误诊为呼吸系统感染、肾炎或骨病而延误病情，临床上MM的误诊率可高达40~50%^[6]。因此，许多MM患者错过了最佳治疗时机，缩短了患者的寿命。所以对MM的早发现、早诊断尤为重要。

血清蛋白电泳具有简单经济、灵敏度高、准确性好，对样品无吸附现象等特点,是分离蛋白质的简单方法。根据MM患者恶性浆细胞可产生异常免疫球蛋白的特点,在血清蛋白电泳后可呈现特殊的M带, 故血清蛋白电泳在临床上常用来筛查MM^[7]。本研究中，282例MM患者中有246例呈现典型的M蛋白峰, 阳性率达87.23％。但是血清蛋白电泳图谱中有36例未出现M蛋白峰，分析原因，一方面，当M蛋白位于β与γ之间或β区，与β球蛋白重合，或因IgA聚集形成M峰变宽，不典型时容易造成结果的误读，特别是单纯轻链型和IgA型；另一方面，单纯轻链型常由于大量单克隆免疫球蛋白轻链从尿中排出，血中含量减少，血清蛋白电泳的敏感性偏低而漏检^[8]。

虽然血清蛋白电泳技术可作为MM的初筛试验，但不能完全确定M蛋白种类，而免疫固定电泳技术可明确M蛋白的类型。免疫固定电泳技术是将血清在固相载体上进行区带电泳,再与特异性抗体反应,检出与抗体结合的抗原^[7]。本研究中免疫固定电泳结果显示：各M蛋白出现比例为IgG＞IgA＞轻链型＞IgM。在临床中，IgG、IgA较常见，预后较好，而IgM、IgD罕见，预后差，所以根据免疫固定电泳技术的M蛋白分型可评估预后^[9]。而且不同类型的MM造成的其他临床表现也不同，比如IgG型易引起感染，IgA型易导致高钙血症和高胆固醇症，因此采用免疫固定电泳技术对MM进行分型，也将有利于疾病的治疗和临床症状的控制^[10]。在本研究的几种检测方法中，免疫固定电泳的灵敏度和特异性均高于其他三种方法，因为免疫固定电泳是应用单克隆抗体检测单克隆免疫球蛋白，可检出含量极少量的单克隆成分，早期诊断效果好。所以免疫固定电泳也是MM早期诊断的常规检查方法之一^[8]。

近年来，关于κ/λ值的研究报道逐渐增多，周晖等^[11]强调κ/λ值检测的必要性，他提出κ/λ值的升高或降低反映了M蛋白的增高或正常免疫球蛋白的减少。本文章研究表明κ型MM患者的κ/λ值呈现升高，而λ型MM患者的κ/λ值呈现降低，所以κ/λ值的检测可增加M 蛋白检出率。在MM的各种免疫分型中，有的κ链水平增高，有143例，有的λ链水平增高，有133例，有的κ、λ链水平均增高，均不能判定MM患者，本文有6例。只有κ/λ比值出现了显著的异常，本实验检测出κ/λ比值异常的有269例，才是单克隆M蛋白的增值，分析其6例轻链升高而比值正常的原因可能是双克隆型，两种轻链均分泌异常。此外，MM患者由于贫血导致的红细胞比容变化，可影响轻链的定量，而κ/λ比值能够避免受此影响，真实反映骨髓瘤细胞的增殖速度^[13]，定期检测游离轻链κ、λ及其κ/λ值的大小，可以监测疾病的进展，所以 ，κ/λ比值已成为部分缓解或是严格完全缓解的判断标准之一，是预测MM患者预后生存的独立危险因子^[12]。

免疫球蛋白定量可明确M蛋白所属免疫球蛋白类别及数量，但对发病早期的患者，敏感性较低，容易漏检，且不能提示单克隆成分的存在，但对于已经确诊的患者，测定免疫球 蛋白含量有助于临床判断病情和观察疗效^[8]。在本实验中，282例MM患者中223例检测结果超出参考范围，阳性检出率为79.08%。免疫球蛋白定量检测可见一种或几种增高，而其他几种相应降低，与健康对照组比较，免疫球蛋白成分均有升高，差异有统计学意义。与文献报道一致^[14]。

本研究结果还显示，四种方法联合检测，大大提高了对MM的早期诊断的敏感性（99.37%）和特异性（98.86%）。

四、结论 

终上所述，随着MM发病率逐年升高、发病年龄的年轻化的趋势，早确诊断显得格外 重要。所以我们在进行MM的诊断时，应将血清蛋白电泳作为初筛实验，出现异常M带或者根据临床症状怀疑MM的患者,进一步行免疫固定电泳，并结合游离轻链κ、λ及其κ/λ、免疫球蛋白系列指标，进行综合分析，提高对MM的诊断和鉴别诊断的敏感度跟特异性，从而降低MM的漏诊率、误诊率。因此，血清免疫固定电泳、蛋白电泳、游离轻链κ、λ及其κ/λ和免疫球蛋白系列联合检测对MM早期诊断、治疗有重要临床价值。   

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