北京医疗机构发热门诊纪实临床实验室能力建设研讨会
2020年8月，北京医学会检验医学分会等学术团体制定了《北京医疗机构发热门诊临床实验室能力建设专家共识（2020版）》（以下简称《共识》），对发热门诊临床实验室的建设提出了详细要求。2020年12月22日，在奥森多医疗的支持下召开了“发热门诊实验室能力建设研讨会”，会上就《共识》的内容进行介绍，并就发热门诊实验室能力建设进行了讨论。研讨会邀请到《共识》的起草人首都医科大学附属北京朝阳医院检验科王清涛主任、首都医科大学宣武医院检验科王培昌主任担任大会主席，北京大学人民医院检验科副主任贾玫教授担任大会主持。王清涛主任首先作了致辞。他指出，2020年在抗击新冠肺炎的战斗中以及随后疫情防控常态化的工作里，发热门诊作为筛查新冠肺炎的哨点得到了前所未有的重视，但同时也要看到，发热门诊临床实验室的能力建设水平参差不齐。在疫情防控常态化的背景下，发热门诊临床实验室能力建设，既要考虑到疫情防控的需要，又要考虑危重症发热患者的及时诊断。鉴于此，临床对于发热门诊临床实验室检测项目的开展和实验室建设方面提出了新要求。根据实际情况来看，大部门医疗机构发热门诊的实验室面积偏小，不足以开展足够多的项目以支持临床诊疗工作。为了更好地指导发热门诊临床实验室的工作，而制定了本《共识》，《共识》对于发热门诊实验室的人员、面积、设备和信息系统、生物安全防护等各方面都给出了建议。北京医学会检验医学分会等学会的专家参与制定和审阅了《共识》稿件。在王清涛主任致辞后，首都医科大学附属北京地坛医院检验科王雅杰主任、首都医科大学附属北京朝阳医院检验科岳育红教授、北京医院放射科主任医师蔡葵教授和中南大学湘雅医院检验科主任易斌教授分别带来了精彩的报告。
一、发热门诊常见疾病类型及检验需求
首都医科大学附属北京地坛医院检验科王雅杰主任带来报告《发热门诊常见疾病类型及检验需求》，从临床发热病人的常见病因、临床常见的病原微生物、发热门诊建设的重要性、发热门诊常见疾病的实验室检查及设备、常见炎症指标及检验方法优缺点和疫情常态化下发热门诊高阶能力建设等方面展开论述。王雅杰主任指出，临床发热病人的常见病因包括感染、恶性肿瘤（淋巴瘤、肝脏肿瘤、恶性组织细胞病、白血病及其他实体肿瘤）、结缔组织和炎症性血管疾病（系统性红斑狼疮、风湿热等）以及其他疾病。热型则包括稽留热（大叶性肺炎、伤寒副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病）、驰张热（结核病、败血症、支气管肺炎、感染性心内膜炎、风湿热，也见于伤寒等）、间歇热（间日疟、三日疟，也见于化脓性感染等）、波状热（布鲁菌病、淋巴瘤、脂膜炎、周期热等）、再发热（回归热、鼠咬热）、不规则热（流感、支气管肺炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热）、双峰热（黑热病、恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症）、双相热（脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、登革热、麻疹、病毒性肝炎等）。发热门诊作为初筛科室，会面临向相关科室分流病人的问题，这也决定了发热门诊的医师需要考虑到各个相关学科的信息，如呼吸系统感染由何种病原体引起，是否应用抗生素？ICU患者是否发生严重感染，治疗效果如何？血液病患者的发热、白细胞异常是否由感染引起？外科手术患者术后是否发生严重感染，如何早期诊断？风湿免疫病病人的发热是由自身免疫病本身引起还是感染引起？肿瘤患者放化疗后的发热原因是什么？等等。感染性疾病则是发热门诊最应关注和防范的病因。王雅杰主任指出，发热门诊是突发传染性疾病防控的重要哨点，承担着传染性疾病鉴别诊断、第一时间隔离传染源和对传染病患者留置观察并及时治疗的重任。在新冠肺炎疫情中，北京、大连、上海的第一例新冠病例均是发热门诊首先筛查出的。对于发热门诊常见疾病的实验室检查及设备，王雅杰主任指出，发热性疾病的诊疗对于实验室提出了很高的要求，如甲乙流的抗原检测、轮状病毒抗体检测等，是对于发热门诊实验室最基本要求。此外，临床还希望发热门诊实验室可以开展生化检测项目，如肝功、肾功、血糖、血脂等；此外，急性心肌梗死患者起病也可以出现发热，所以心肌标志物也应该包括在检验项目范围之内。此外，临床需要提供对于感染性发热病人病原体的初步筛查。对于发热门诊实验室需要配备的实验室检验设备和检测项目，王雅杰主任分为基础配置、进阶配置和高阶配置，分别做了介绍。进阶配置的仪器包括全自动血液分析仪、全自动尿液分析仪、全自动凝血分析仪和血气分析仪等，还应该配备生物安全离心机、医用冰箱和水浴锅等。检测项目包括全血细胞检查、C反应蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、ABO血型鉴定、尿液干化学分析、粪便常规检测和霍乱病原体检测、抗甲型流感病毒抗体/甲型流感病毒抗原检测、抗乙型流感病毒抗体/乙型流感病毒抗原检测、抗轮状病毒抗体检测及其他传染病抗原和抗体检测等。进阶配置的仪器则包括全自动生化分析仪、全自动免疫分析仪、全自动尿沉渣分析仪、粪便分析仪、血型分析仪、全自动核酸提取仪、核酸分析仪等，检测项目包括纤维蛋白（原）降解产物、D-二聚体、RhD血型鉴定和粪便隐血试验等，还包括总蛋白、白蛋白、总二氧化碳、钾、钠、氯、葡萄糖、肌酐、尿素、总胆红素、游离胆红素、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、钙、甘油三酯、总胆固醇、尿酸、乳酸、谷氨酰基转移酶、胆碱酯酶、N端-B型钠尿肽前体/B型钠尿肽、乙肝表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、抗肺炎支原体抗体、肌红蛋白、人绒毛膜促性腺激素、孕酮，2019-nCoV核酸检测以及甲乙流病毒核酸检测等。高阶配置的仪器包括流式细胞仪、血培养仪、细菌鉴定及药敏分析仪和特种蛋白分析仪等，检测项目包括抗凝血酶、尿液有形成分分析、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、血清淀粉样蛋白A、白细胞介素-6、淋巴细胞亚群等，还应包括无菌体液细菌培养、血液培养、粪便培养及药敏试验等。
接下来，王雅杰主任介绍了感染性疾病常见的实验室检测指标WBC、ESR、CRP、PCT、IL-6、SAA、IL-10、HBP（肝素结合蛋白）、HNL（人中性粒细胞载脂蛋白）。她特别指出，SAA是近年来检验科新开的项目，对于病毒感染诊断有特殊意义。在2020年新冠疫情中地坛医院检验科开展了SAA检测项目，受到了临床医生的好评，认为这个项目较CRP更灵敏。血常规和CRP是发热门诊实验室的最基础项目，但C反应蛋白对病毒感染不敏感，此时检测SAA可能有补充提示作用。PCT则对重症感染有预警价值。临床上目前有新三大常规的提法（WBC、CRP、SAA）。而CRP、PCT和IL-6的联合检测则有望在细菌感染和脓毒症的诊断中发挥作用。对于细菌性感染，IL-6敏感性最强，PCT次之，CRP最弱；特异性则是PCT最强，联合检测PCT、IL-6和CRP既可以提高细菌性感染的早期诊断率，又可以减少误诊。此外，IL-6是脓毒症发生的预警和早期诊断指标，PCT是确诊指标，CRP则是辅助诊断指标。对于常见免疫类指标的检测方法和优缺点，王雅杰主任指出，发热门诊实验室应优先选择安全、操作简便、检测快速、性能稳定、抗干扰能力强、一机多能和节省空间的检验设备。胶体金法操作简便，但需要注意胶体金检测方法的敏感性是否达到临床的要求，半自动POCT检测方法和全自动化学发光可以实现多种指标同时检测，可以根据自己实验室的具体情况选择方法学。
对于疫情防控常态化背景下的发热门诊高阶能力建设，王雅杰主任指出，对于病毒相关检测，目前要求高质量的抗原检测方法、多病原体的鉴别诊断能力，以及高通量、快速、定量的核酸检测，抗体检测则面临由定性向定量的转变。在治疗上，目前很多发热门诊设置了过渡病房，这对发热门诊的实验室提出了更高的要求，涉及到临检、生化、免疫、微生物各个专业。地坛医院开展了8种病原体和13种病毒联合检测的项目，为发热门诊病原体快速诊断打下了良好基础，当然随之带来的费用等问题需要临床医生与患者进一步沟通协调。由于新冠疫情防控的需要，2020年以来很多临床实验室将病毒核酸检测分子生物学方法的开展作为重中之重，王雅杰主任指出，在未来是否有必要开展诸如甲型流感病毒、乙型流感病毒等上呼吸道感染常见病原体的分子生物学检测，还是一个值得探讨的问题。同时如何建立新冠核酸快速检测能力以及如何运用核酸快检能力，对于基层发热门诊的实验室是一个值得进一步关注的问题。从临床实践来看，采取化学发光等方法、进行定量抗体检测，在新冠肺炎筛查中起到了很好的作用，可以有效避免假阳性的产生，合理应用抗体检测，可以作为疑似新冠患者筛查的有效补充手段。
二、《北京医疗机构发热门诊临床实验室能力建设专家共识》解读
首都医科大学附属北京朝阳医院检验科岳育红教授做了题为“《北京医疗机构发热门诊临床实验室能力建设专家共识》解读”的报告。岳育红教授指出，2020年4月起，北京市医学检验质量控制和改进中心对于北京地区部分医疗机构发热门诊的临床实验室进行了调研。为了提高北京地区医疗机构发热门诊临床实验室的能力建设，北京医学会检验医学分会、北京市临床检验中心和北京市、区检验质控中心通过召开远程专家研讨会等方式广泛征求检验专家的意见，由此形成的《北京医疗机构发热门诊临床实验室能力建设专家共识》于2020年8月发表于《中华检验医学杂志》。岳育红教授针对《共识》做了解读，特别强调了“临床需求、合理布局、平战结合、规范管理、确保质量和安全”的原则，指出制定本《共识》的目的是提升医疗机构发热门诊临床实验室的哨点监测作用。在“组织与管理中”，岳育红教授指出发热门诊临床实验室的检测能力和质量体系由检验科统一设置和管理。对于发热门诊临床实验室开展的项目，岳育红教授按照“应开展项目”和“建议开展项目”分成临床血液、体液，临床生化，临床免疫/血清学，临床分子生物学，临床微生物学对相关检测项目作了介绍。对于基础设施建设，岳育红教授强调，发热门诊实验室应设置在检验科中心实验室和急诊实验室以外的区域，宜在发热门诊区域内。至少应符合医学生物安全二级（BSL-2）实验室标准，宜满足加强型BSL-2实验室标准。《共识》要求，二级及以上医疗机构发热门诊临床实验室核心工作区使用面积至少100平方米（含核酸检测实验室）。对于布局，《共识》指出实验室应在建筑物内自成独立区域，或为独立的建筑物或方舱实验室，内部可划分为防护区和辅助工作区。同时建议加强型医学BSL-2实验室应采用独立的机械通风系统，普通型BSL-2实验室可开窗通风，易产生气溶胶的操作区域上方不应设置送风口。建议充分考虑仪器设备的散热量，重要仪器设备应配备不间断电源。建议实验室设置清洁区、缓冲区和污染区，还应具备或与发热门诊共用更衣、淋浴和洗消等功能区。当使用A-Ⅱ型生物安全柜时，室内应具备良好的通风换气条件。标本接收宜使用传递窗，实验室应设置紧急喷淋装置和洗眼装置。医疗废物在集中处理前宜在实验室内部进行高压消毒，未经消毒处理的医疗废物（如未满的垃圾袋、利器盒等）不应在实验室保存超过24小时。推荐实验室配备蒸汽回收功能的生物安全型高压灭菌器。《共识》还特别建议，必要时可使用临建实验室应急，快速提升发热门诊临床实验室检测能力和生物安全防护水平。对于实验室的仪器设备及信息系统，《共识》分为标准配置和建议配置，标准配置有：全自动血液分析仪（闭盖穿刺）、全自动尿液分析仪、全自动基因扩增仪、生物安全型离心机（如带有密闭盖或密封桶）、显微镜及医用冰箱；建议配置有：全自动生化分析仪（湿式或干式）、全自动免疫分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、全自动血型分析仪、全自动血气分析仪、全自动凝血分析仪、自动核酸提取仪、流式细胞分析仪、血培养仪、细菌鉴定及药敏分析仪等。仪器选择的原则：小型化、检测速度快、一机多能，推荐使用闭盖穿刺的仪器设备和全自动检测设备。对于实验室岗位设置及员工数量，《共识》建议专职人员至少2人，至少1人具有中级以上职称，如必须开展发热相关临床分子生物学和临床微生物学项目，每增设1个专业至少增加1名专业人员。岳育红教授建议，发热门诊建议的质量监测指标有：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、血培养污染率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、检验前周转时间、室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值及时通报率、危急值临床确认及时率、危急值临床干预率、肌钙蛋白I或肌钙蛋白T周转时间。实验室可以从中选择监控和评估对提高患者医疗服务有贡献的质量指标。
三、发热门诊所需要的检验设备标准配置
随后，北京医院放射科主任医师蔡葵教授带来《发热门诊所需要的检验设备标准配置》报告，主要从近期国家相关通知及政策、发热门诊现状及改造难点、发热门诊实验室配置标准展开分享。7月发布的《北京市卫生健康委员会关于加快推进我市医疗机构发热门诊建设改造有关工作的通知》，附件中发布了《北京发热门诊设置指南（2020版）》、《医疗机构发热门诊临床实验室能力建设专家共识(2020版)》，明确规定了发热门诊实验室的建设标准要求和相关仪器设备的配置。蔡葵教授指出，对于发热门诊的临床实验室，应最大程度保证检验在发热门诊内完成，避免与普通门诊动线、病区交叉。目前发热门诊条件非常简陋，大多面积狭小、空间设置不合理、有大量临时设施等，很多发热门诊没有独立的临床实验室。蔡葵教授从医疗设备管理者的角度对发热门诊实验室配置标准从基础设施建设，检验项目、设备及信息系统建设，质量控制与监测，物资储备及管理四个方面进行了介绍。蔡葵教授以北京医院为例，指出《共识》要求发热门诊临床实验室面积不低于100平方米，但在实际中做到较为困难，北京医院采取的就是部分利用原有建筑，辅以搭建临时或半永久的区域的方式。他强调，如开展微生物或核酸检测，应在实验室内部再设置独立的控制区域。对于检验项目和方法学，蔡葵教授认为对于临床生化项目，干化学的检测方法可能具有一定优势。同时选用闭盖穿刺的仪器设备和全自动检测设备对于防止实验室污染、降低操作人员感染风险具有重要意义。发热门诊临床实验室选择小型化、检测速度快、一机多能的设备拥有以下优势：体积小巧，易于发热门诊设置；干式生化反应速度快，出结果时间最短2.5分钟；系统1分钟内完成冷启动进入检测状态，最大程度缩短TAT；全自动人工干预少，减少污染源接触；无废液排放系统避免污染物扩散；无纯水供应需求，简化仪器安装使用；使用一次性耗材，避免携带污染产生的假阳性结果；生化免疫一体进行，减少样本操作；无手工分样环节，减少污染物扩散机会以及避免排污系统改造形成浪费，利于传染性污物集中处置等。蔡葵教授指出，目前实验室配备的消毒设备，如紫外消毒灯、循环风空气消毒机等，都不能完全满足临床实验室消毒的需求，对于这方面设备要尽可能高配。对于发热门诊实验室设备选择，建议选择拥有较好市扬口碑的产品、选择有完善配套体系和质量保证技术的产品、选择性能稳定且有效期长的产品、选择能够提供24小时售后服务的产品、选择应急场景使用量大且经验丰富的产品。对于物资储备和管理，实验室要有一定量的物资（试剂、耗材、消毒用品及个体防护装备）储备，物资储备清单应包括：常规检测试剂和传染性病原体检测相关试剂、耗材（病毒采样管、带滤芯的吸头等）、消毒用品（含氯消毒剂、75%乙醇、洗手液等）、个体防护装备、意外事故处理箱、样本转运箱、医疗废弃物转运箱等。同时对于试剂、耗材、消毒用品及个体防护装备要进行安全性能检测评估报告。定期评估相关储备产品有效期及质量问题，发生器械与试剂不良事件的，需上报医疗质量主管部门及采购主管部门，定期整改。
四、新冠肺炎疫情前后发热门诊检验室设置及管理差异
最后为大家带来报告的是中南大学湘雅医院检验科主任易斌教授。在《新冠肺炎疫情前后发热门诊检验室设置及管理变化》报告中，易斌教授结合自己工作体会，从实验室运作模式、人员配置和工作习惯、实验室设备和功能配置、实验室生物安全防护、临床科室变化5个部分做了介绍。易斌教授对照北京检验医学专家制定的《共识》，结合中南大学湘雅医院的具体情况作了介绍。湘雅医院的检验科与大多数三甲医院检验科一样，由一个大的中心实验室和一个急诊实验室组成。2020年1月新冠疫情爆发后，湘雅医院检验科紧急筹建新冠核酸检测实验室，后来又设立了独立的新冠常规实验室。在疫情趋缓，疫情防控进入常态化后，设置了发热门诊临床实验室，目前新冠患者的筛查与检测工作主要由发热门诊实验室完成。这样一来，现在湘雅医院的检验科就由中心实验室、新冠核酸检测实验室、新冠常规实验室和发热门诊临床实验室四个区域组成。疫情前检验科中心实验室及急诊实验室位于新医疗大楼中，通风系统不独立；疫情中在发热门诊区域改建新冠核酸检测实验室及新冠常规实验室，有独立通风系统，BSL-2标准，面积200平方米以上，新冠核酸检测实验室每日开展两次及以上检测，由分子组兼管；新冠常规实验室专人负责，实现新冠患者常规标本不与其他患者混做，一律在生物安全柜中开盖、离心，全科支援24小时值班；常态化防控后建立发热门诊检验室，开展发热患者常规检测及快速新冠核酸检测，由急诊组兼管（全科支援＋全院支援）。
易斌教授指出，新冠疫情给湘雅医院的检验科布局带来了很大变化，随之而来的，还有人员配置和工作习惯的变化。疫情前湘雅医院检验科的人员配置是：分子生物组4-5人；发热门诊0人；疫情期间：分子生物组12人，新冠常规实验室17人，全科不定期支援3-4人；常态化防控期：发热门诊3人，制定应急制度，随时调整。同时，科室要求科内45岁以下的人员全员参加培训，培训内容包括专业技术培训（省临检中心组织临床基因扩增实验室技术人员上岗培训、以及科室核酸检测、SOP文件培训等）和生物安全培训（省卫健委组织病原微生物实验室生物安全岗位培训、医院感控中心组织培训）。在工作习惯和流程上，也针对发热门诊检测的特殊性做了改变，如发热门诊标本进行特殊标识，密封袋储存，检测时从密封袋取出标本后，须紫外消毒或75%乙醇喷雾消毒。标本一律在生物安全柜中操作，检测完之后需要再次将标本加盖密封。接收、分拣、离心疑似或确诊患者标本时，操作者须采取二级生物安全防护；特殊情况（如怀疑洒漏）时需升级为三级生物安全防护。以标本离心为例，标本离心前须认真检查试管有无破损，试管帽是否盖紧。离心前将标本（有试管帽）用75%医用酒精喷雾消毒，静置10分钟后带帽离心。标本离心时操作者不能离开离心机。如果疑似意外，比如离心过程有异常声响则停止离心。改为三级生物安全防护后，停止离心30分钟以上，小心开盖，75%乙醇喷雾消毒后进行处理。尽可能在生物安全柜中将离心管放入和取出转子。入标本离心无意外，则离心停止10min以上，开离心机盖喷雾消毒。对于实验室操作失误或意外处理也制定了预案并进行培训。如新冠标本污染生物安全柜的操作台造成局限污染，使用有效氯含量5500mg/L消毒液消毒30分钟以上；消毒液需要现用现配，24小时内使用。如新冠标本造成实验室污染，应保持实验室空间密闭，避免不相关人员出入，防止污染物扩散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区，消毒30分钟以上。必要时（如大量溢洒时）可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2g每立方米，作用1到2小时，熏蒸时室内湿度60%到80%。清理污染物严格遵循活病毒生物安全操作要求，采用压力蒸汽灭菌处理，并进行实验室换气等，防止次生危害。将检测项目分为高风险、低风险和风险不确定三类。高风险项目（如直接接触新冠标本本身；新冠标本核酸扩增试验时的处理、扩增；疑似、确诊患者呼吸道分泌物涂片、培养时）容易产生气溶胶，须三级生物安全防护，在生物安全柜中操作；低风险项目（非新冠标本、新冠标本明确不开盖）不产生气溶胶，风险较低，可采取二级生物安全防护，条件许可亦建议在生物安全柜中操作；自动血细胞分析仪、自动凝血分析仪、自动生化分析仪等检测新冠患者标本中有产生气溶胶的风险，在防护等级上应该按较高的等级防护，建议采取三级生物安全防护，疑似患者标本采取二级生物安全防护或更高等级。易斌教授特别指出，检验后的废物处理和实验室消毒一定要得到重视。他强调，血液等标本检测后应在生物安全柜内重新加盖、密封；如直接高压灭菌，须塑料薄膜覆盖；高压灭菌前，如果保存时间较长，须喷洒消毒液后保存。对于实验室消毒，每天试验前后使用500mg/L有效氯的消毒液或75%乙醇进行台面、地面和桌面消毒，紫外消毒时间不少于30分钟。
易斌教授介绍说，新冠疫情的发生，使得临床与检验的关系也发生了一些变化。发热门诊由于患者“闭环管理”的要求，对于检验的压力剧增，医师对于检验的依赖性也在不断增强。在这样的背景下，目前发热门诊临床实验室与发热门诊诊室、隔离病房结合起来，方便、快捷、安全地为临床提供服务。最后，易斌教授总结到，经此一疫，实验室设置了独立的发热门诊实验室；岗前培训储备了人力，优化工作流程；实验室布局设置合理、检验设备项目齐全；加强防护意识，设置独立的废弃物处理，加强了的防护物资储备。检验人在过去的一年从幕后走到台前，是业界对检验人工作的认可。
奥森多医疗器械贸易（中国）有限公司 供稿
