血栓与止血实验室检测的质量管理

刘超男，硕士研究生，毕业于四川大学华西临床医学院，研究方向为出凝血及炎症疾病的基础和临床研究，负责国家自然基金青年项目1项，参与国家自然科学基金面上项目3项，参与四川省科技厅重点项目1项，负责横向课题1项，迄今以第一作者共发表论文6篇，其中SCI论文5篇，单篇最高影响因子7.214。

周静，主任技师，硕士研究生导师。白求恩精神研究会检验医学分会第一届理事会常务理事、中国医学装备协会检验医学分会第二届血栓与出血性疾病检验学组副组长、中华医学会第十届检验分会血液体液组委员、第一届中国老年医学学会检验医学分会委员、第十四届四川省医学会血液流变学专业委员会青年主任委员、国家自然科学基金委员会项目评审专家。主要从事临床血液学血栓与止血相关医疗、教学及科研工作。作为课题负责人承担国家自然科学基金面上项目三项、四川省科技厅课题两项、参与国家自然科学基金项目四项，国家博士点基金一项。已发表论文60余篇，其中SCI论文31篇，单篇最高影响因子7.42。参编人民卫生出版社专著三册，参编全国高等学校医药学成人学历教育教材医学检验专业《临床检验基础》。获成都市青年技术创新成果奖、四川大学“双学一优”先进个人、“青年骨干教师”、“课堂教学质量优秀奖”、“学生心目中最喜爱教师”、四川大学华西医院“科研先进个人”等多项荣誉。

实验室检测质量管理是为保证病人检测结果有效性而制定的一项管理规程。实施有效的质量管理既是确保实验室管理水平和技术能力的重要手段，也是达成“检验同质化”目标和全国检验结果互认的重要基础。质量管理可通过对“过程”的管理来实现，通常可将质量管理分为分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理。本文主要针对血栓与止血实验室检测的质量管理的要点进行梳理，供广大同行探讨交流。

一、分析前质量管理

分析前过程指从临床医生开具医嘱到样本送达实验室的一系列环节，分析前质量管理是保证实验室检测结果准确的前提条件。由于血栓与止血检测的特殊性，其分析前质量管理要求较常规检验更为严格，研究发现约30%-75%的检验错误发生在分析前[1, 2]，分析前质量管理主要包括以下几个方面：

1. 患者状态：虽然大部分血栓与止血试验不需要受检者禁食，但脂血可能对光学法检测的凝血项目产生干扰[3]，进行血小板功能相关检测当天应禁饮牛奶、豆浆和脂肪性食品。年龄、性别、体重、生理状态、血型、饮食、采血前活动、采血时姿势、吸烟、饮酒等会对影响检验结果：纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ（FⅧ）随着年龄的增长增加，FⅡ和FⅤ随着年龄先增加后降低（拐点约为50-70岁），FⅩ随着年龄的增长降低，FⅦ、FⅨ、FⅪ和FⅫ随年龄变化不大[4]；女性患者月经期、妊娠和绝经后其凝血功能变化不一；肥胖患者促凝因子水平增加、抗凝血酶和蛋白C活性增高[5]；“O”型血人群的vWF水平较其他血型降低；剧烈运动、炎症、妊娠等导致FⅧ和vWF水平升高，可能掩盖轻型血友病或血管性血友病[3]。富含维生素K的食物会降低华法林的抗凝效果，患者的用药和用药后采血时间间隔、抗凝药物的使用等均会影响血栓和止血实验室检测结果，如服用华法林的患者抗凝蛋白蛋白C（PC）和蛋白S（PS）水平的降低，使用凝血酶抑制剂的患者可能出现纤维蛋白原检测结果假性降低，使用肝素抗凝的患者检测狼疮抗凝物质（LA）可能出现假阳性结果。充分了解患者的采血前情况、生理因素和用药情况是保证血栓与止血实验室检测结果的重要基础[6]。

2. 样本采集：采血装置对于样本的质量保证至关重要，对于静脉通路良好的成人，应使用19-21号针头，对于包括幼儿在内的其他人群，可使用22-23号针头。避免使用留置导管采集样本，止血带使用不应超过2分钟，样品应在采集后立即温和颠倒混匀3或4次。ICSH建议蝴蝶针、留置导管采血或进行血小板功能检测时，应丢弃采集的第一管血液样本，其余项目可使用第一管血样检测。需同时采集多个类型的样本时，应遵循血培养管、枸橼酸钠抗凝管、血清管、肝素管、EDTA抗凝管、其他管的顺序[3]。

临床实验室标准协会（CLSI）[7]建议血栓与止血实验的样本使用105-109mmol/L（即3.1%-3.2%）的枸橼酸三钠的二水合物抗凝。血液与抗凝剂的体积比为9:1，采集量偏离不超过10%，经实验室验证无影响的，最大偏离量不超过20%[3]。当患者的红细胞压积超过0.55时，应调整抗凝剂量或者采血量，其调整公式如下：

X = (100 - HCT) / (595 - HCT)

式中：X—每毫升血液样本所需的抗凝剂体积数；HCT—红细胞比容，单位为%。

3. 信息核对：为了进一步保证准确性，建议在样本采集处现场打印检测条码，并及时粘贴在样本收集管上，相关信息应包含患者的姓名、身份证号和/或出生日期、标本采集日期和时间[3]。临床实验室应该制定详细分析前质量控制的相关标准化程序，包括合格样本要求和拒收样本的规则，可通过制定“抽血清单”来帮助相关人员记住分析前的关键信息，以减少分析前误差[3]。

二、分析中质量管理

分析中质量管理包括从样本送达实验室到完成检验报告全过程的一系列活动，主要包括以下几个方面：

1. 仪器性能评估与维护：使用新仪器或新检测系统、增加新项目检测、重要的仪器维修或保养、试剂厂商的更换、仪器安装地点重大变动（如实验室搬迁）应进行仪器性能验证。性能验证[8]参数评估包括线性、精密度、准确性、检测限、临床可报告范围、正常参考范围等。所有仪器验证工作应由实验室工作人员在仪器将使用的地点进行，且所有相关工作人员都应经培训且考核合格并给与相应授权[9]。在正式评估开始前应提前估计检测时间和所需物资，并准备所需样本[9]。性能验证的评价标准可参照行业标准要求、指南文件或厂家说明书。应定期进行仪器的维护保养，离心机至少每半年验证一次其乏血小板血浆制备效能（离心后血浆中血小板≤10×109/L）。

2. 试剂配制与保存：试剂的储存条件应严格按照说明书要求，并在标注的有效期内使用。干粉试剂使用前需用相应的溶剂复融，其水质、复融时间、温度和储存条件应参照说明书。试剂瓶应明确标记试剂配制人员信息、配制时间和失效时间。检测后剩余试剂应加盖后遵循说明书存放。

3. 样本处理：样本进入实验室后应再次确认样本的合格性（包括抗凝剂类型、抗凝比例、抗凝效果、患者信息等），做好接收与拒收等相关记录。样本采集后室温1500g，15min，水平式离心，禁止急刹车，获取乏血小板血浆用于检测。PT应在室温未开盖24h内完成检测，APTT应在4h内完成检测，肝素应在采集1h内离心分离血浆并完成检测；若不能及时检测，应分离血浆放置-20℃（≤2周）或-70℃（≤6个月）非自动除霜冰箱保存备检。

4. 室内与室间质量控制：血栓与止血实验室检测的质量控制与常规试验相似，均应建立内部质量控制体系，每日使用两个水平的质控品每8h和试剂换瓶时进行室内质控检测（非常规检测项目在检测当天进行两水平质控），分析失控原因并纠正，直至所有质控在控方可进行临床样本检测。积极参加室间质评活动，定期回顾分析质控结果，对常见失控原因进行针对性管理。

三、分析后质量管理

分析后质量管理主要涉及检验报告的形成和发布、检验样本的保存处理以及咨询服务三个方面[10]。对与历史数据或临床情况不符的检测结果、无历史数据及临床信息的异常结果、危急值结果均应进行样本复核和复检，复核包括LIS系统的病人信息是否与标本信息一致、抗凝试管使用是否正确、采血量是否较多或较少、HCT是否＞0.55、有无凝块存在以及仪器报警信息等。排除影响因素后结合患者临床诊断、用药情况等综合分析形成报告并发布。报告单应包括常规的患者姓名、住址、患者的唯一代码、临床诊断、样本采集接收和报告时间、检测项目、检验结果和单位、参考值范围、异常提示等。实验室应与临床医生一起制定“危急值”标准和报告程序，确保“危急值”结果及时送达临床医生。医院信息系统（HIS）和实验室信息系统（LIS）的互通有助于报告审核人员了解患者的临床表现、临床用药、相关病史以及患者其他实验室检查结果，是分析后质量管理的重要助力。

标本储存是指对检测完毕后的样本进行必要时间的备查性保留[10]。血栓与止血检测后样本应放置在2-8℃冰箱保存一周。结果解释、咨询服务是实验室外检验工作的有效补充，实验室工作人员应提升检验服务能力，走向临床进行结果解读或检验建议。

总之，血栓与止血实验室检测的质量管理是一个系统工程，需要医院各级领导、临床医护和实验室人员的共同努力。全面了解分析前、分析中和分析后可能影响检测的因素和环节，并对其进行全面质量控制和质量管理，保证检验结果的可靠性，才能真正的做到“以患者为中心”，使检验服务于临床、服务于患者。

参考文献

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丛玉隆. 重视分析后质量管理. 中华检验医学杂志, 2012, 35(4): 289-292.