临床不典型骨髓细胞形态学检验诊断经验与分析

作者:王洪玲 白萍 李莉 2022-07-18
作者单位:上海市第一人民医院检验科

王洪玲,复旦大学医学硕士,检验主管技师。现就职于上海交通大学附属第一人民医院检验医学中心,主要从事骨髓细胞形态学检验工作。发表英文论文1篇,中文论文2篇,并获得“2020中国医师协会检验医师年会暨第十五届全国检验与临床学术会议”优秀论文奖、“第五届海上检验医师优秀论文奖(口头报告)”和“2021年度海上检验医师优秀论文奖(口头报告)”。


白萍,上海第一人民医院医学检验中心副主任技师。上海医师协会形态学诊断学组委员。主要研究方向:骨髓细胞形态学实验室诊断。核心期刊发表论文10余篇,副主编著作1部。


李莉,医学博士、美国匹兹堡大学医学院(UPMC)博士后、主任医师/主任技师,博士生导师。现任上海市第一人民医院检验医学中心主任。长期从事肥大细胞与疾病研究,培养研究生40余名。获得国家自然科学基金资助项目等重点研究课题30余项,发表论文140余篇,著作21部。现兼任中华医学会检验医学分会和微生物与免疫学分会副主任委员,中华医学检验教育学院副院长,中国老年保健医学研究会检验分会副主任委员,中国医师协会检验医师分会副会长,中国医院协会检验专业委员会常委。



骨髓细胞形态学检验是诊断血液系统疾病的重要手段之一,通过涂片染色、显微镜检查可以发现细胞形态和数量的变化,从而辅助疾病诊断、预后判断和疗效监测。细胞形态学检验的方法学优势是客观呈现细胞病理表现,操作简便、直观、快速、低成本,适用于各种临床检验场所。但是细胞形态的千变万化决定了该技术应用中存在较强的主观因素影响,尤其是不典型病例,不仅是对形态学检验人员主观责任心也是对我们经验与技术实力的锻炼和挑战。本文以两例临床病例为题,分享我们在不典型骨髓细胞形态学检验方面的经验、学习心得,并以获得同行帮助是盼。


病例一:


一、伴类异常早幼粒细胞的RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性急性髓系白血病(AML)病例


1. 病史信息:患者,男性,32岁,主诉“间断发热伴咳嗽咳痰3天”就诊。查体:体温38.6℃,贫血貌、有皮下出血点,肝区叩击痛阳性,全身浅表淋巴结无肿大,肝脾肋下未触及,其余无殊。辅检:白细胞27.75*109/L,血红蛋白59g/L,血小板20*109/L。凝血:D-二聚体80mg/L,凝血酶原时间15.10sec,凝血酶时间21.30sec。外院骨髓细胞涂片提示AML-M3可能性大,遂就诊于我院。


2. 实验室检查结果:细胞形态学检查:外周血涂片细胞形态学结果为:淋巴细胞9%,单核细胞2%,嗜酸性粒细胞1%,早幼粒细胞23%(可见“臀样核”),中幼粒细胞15%(部分可见胞浆呈粉红样改变),晚幼粒细胞12%,带形核15%,分叶核20%,原始细胞3%(见图1)。


(注: 所指为“臀样核”原始细胞; 所指为“臀样核”早幼粒细胞;→ 所指为含Auer小体的早幼粒细胞)

图1. 外周血涂片形态学结果


3. 骨髓细胞涂片结果显示:(1)全片骨髓有核细胞增生明显活跃,原始细胞约占5%。(2)粒系增生明显活跃占71%,其中早幼粒细胞增高约占21%,部分早幼粒细胞胞核不规则,有“臀样核”、“蝴蝶样核”变化,胞浆较丰富有内外浆,胞浆颗粒粗大,为类异常早幼粒细胞。中幼粒细胞约占20%,偶见核浆发育不平衡中幼粒细胞,晚幼粒细胞约占7%,杆状核粒细胞约占5%,分叶核粒细胞约占10%,部分成熟粒细胞核分叶不良,淋巴细胞约占7%,单核细胞约占4%。全片Auer小体偶见。(3)红系增生减低约占13%,以中、晚幼红细胞为主,偶见花瓣核、核出芽。(4)巨核细胞全片可见13个,颗粒型巨核细胞12个,产板型巨核细胞1个,血小板少见(见图2、3)。(5)骨髓细胞特殊化学染色:过氧化物酶染色阳性(见图4)。(6)骨髓细胞涂片提示:原始细胞增多伴早幼粒细胞增多骨髓象(不排除AML-M3)。




(注:→ 所指为早幼粒细胞)

图2. 骨髓细胞形态学检查结果


(注:→ 所指为“臀样核”早幼粒细胞; 所指为“蝴蝶

样核”早幼粒细胞; 所指为“臀样核”原始细胞)


图3. 骨髓细胞涂片异常早幼粒细胞样细胞


图4. 骨髓细胞过氧化物酶染色结果


4. 流式细胞免疫分型:流式细胞免疫分型共分析4.5万细胞,异常髓系细胞(CD45dimSS偏高,土黄色区域)约占白细胞总数的12.1%,部分表达CD34、CD19,表达CD117、CD13、CD33、HLA-DR、CD38、CD56、MPO,弱表达CD45(见图5)。


图5. 流式细胞免疫分型结果


5. 分子生物学检查:分子生物学检查结果为:RUNX1-RUNX1T1基因阳性。RUNX1-RUNX1T1基因拷贝数:663409,内参基因拷贝数:602420,RUNX1-RUNX1T1/内参基因:110.12%。

6. 染色体分析:骨髓(短期培养法):45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)[3] /46,XY[7](见图6)。


图6. 染色体(R显带分析)结果


二、临床诊断


伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1- RUNX1T1的AML。


三、讨论与分析


RUNX1-RUNX1T1阳性的AML形态学表现是多样化的,尤其在原始细胞比例<20%时易与其他类型白血病相混淆,已有关于此类病例的文献报道[1, 2]。


本病例患者骨髓细胞涂片也有着较特殊的形态学表现,易与骨髓增生异常综合征混淆,首先原始细胞约占5%,比例低于急性白血病形态学诊断标准,同时早幼粒细胞明显增多,尤其是可见一定比例的类异常早幼粒细胞,其胞核不规则,可见“臀样核”、“蝴蝶样核”,胞浆量丰富,胞浆颗粒粗大,有内外浆。此外,患者外周血涂片早幼粒细胞多见,也可见到“蝴蝶样核”的异常早幼粒样细胞,这种形态学表现特别是出现于外周血中再结合患者皮下出血的临床表现就极易与AML-M3相混淆。而AML-M3不同于其它AML,病情极为凶险,患者有严重出血倾向,处理不当出血也是常见死亡原因。因此,NCCN指南明确指出在不能排除AML-M3的情况下,临床医生可以给患者以全反式维甲酸进行预防性治疗,以防耽误治疗、延误病情,当基因诊断结果明确后,再进一步调整治疗方案[3]。这凸显了形态学检验人员及时与临床医生沟通的重要性。


病例二:


一、浆细胞胞浆含明显颗粒的κ轻链型多发性骨髓瘤病例


1. 病史信息:患者,女性,68岁,无明显诱因腰部疼痛1月余,后疼痛加重来我院就诊。腰椎MRI显示腰椎多发椎体及棘突异常信号影,考虑骨髓瘤或转移癌可能。拟“腰椎肿瘤”收入我院骨科。住院期间行胸椎穿刺。胸椎肿瘤穿刺活检,病理提示:(胸椎病灶)卵圆形细胞弥散分布,核偏位,不除外淋巴造血系统肿瘤。病理免疫组化:白细胞共同抗原(-),细胞角蛋白(-),波形蛋白(+),CD138(+),CD38(+),κ(-),λ(-),Ki67(30%+),提示浆细胞骨髓瘤。外院PET-CT显示全身多发骨质破坏并FDG代谢不同程度增高,提示骨髓瘤或恶性肿瘤可能。


2. 实验室检查结果:血细胞计数:白细胞4.80*10^9/L,红细胞3.52*10^12/L,血红蛋白116.20g/L,血小板174*10^9/L。凝血检查:血浆纤维蛋白原4.67g/L,D-二聚体1.96mg/L,纤维蛋白原降解产物测定8.30mg/L,余未见明显异常。生化:总蛋白56.16g/L,白蛋白34.10g/L,谷氨酸脱氢酶12.80U/L,余未见明显异常。血清蛋白电泳:电泳白蛋白59.59%,α1-球蛋白3.67%,α2球蛋白2.11%,β-球蛋白16.68%,γ-球蛋白7.95%,轻链κ1.76g/L,轻链λ1.04g/L,κ/λ1.69,IgM0.36g/L,IgG6.25g/L,IgA2.43g/L,M蛋白未检出。24h尿蛋白定量1.86g/24h。尿轻链κ869mg/L,尿轻链λ6.65mg/L,κ/λ130.6。血清游离轻链κ3969mg/L,血清游离轻链λ9.05mg/L(上海长征医院检测)。


图7. 血清蛋白电泳结果


3. 骨髓细胞形态学检查结果为:整个涂片上细胞增生活跃。(1)全片浆细胞系统异常增生,其中异常浆细胞约占14%,该类细胞胞体大小不一,胞核多偏位,核染色质较粗糙,核仁隐显不一,胞浆量较丰富,染深蓝色,呈泡沫感。大部分浆细胞胞浆可见较多紫红色包涵体样颗粒,双核、多核浆细胞易见(见图8)。(2)粒细胞系统增生活跃,各阶段细胞均可见,比例尚属正常范围。(3)红细胞系统增生活跃,以中、晚幼红细胞为主。(4)巨核细胞系统增生,血小板散在、小簇可见。(5)骨髓细胞特殊化学染色:过氧化物酶染色阴性、糖原染色阴性(见图9)。



(注:→ 所指为胞浆含颗粒的异常浆细胞;→ 所指为中幼粒细胞)

图8. 骨髓细胞形态检查结果


(注:→ 所指为POX阳性髓系细胞; 所指为POX阴性浆细胞;

 所指为PAS阳性髓系细胞; 所指为PAS阴性浆细胞)

图9. 骨髓细胞特殊化学染色结果


4. 流式细胞免疫分型:流式细胞免疫分型结果显示CD38/SSC散点图(见图10)中G区域CD38stCD138+细胞约占13.4%,疑为异常浆细胞;该群细胞主要表达CD38st、CD138+、CD56、胞浆κ轻链。


图10. 流式细胞免疫分析结果


5. 分子生物学检查:分子生物学检查结果为:IGH重排(2Y)、D13S319(2R)、RB1(2R),提示13%的IGH(14q32基因)缺失及7%的D13S319和RB1(13q14)基因缺失。

6. 染色体分析:骨髓(短期培养法)核型分析结果:46,XY[20]。


二、临床诊断


该患者被诊断为κ轻链型多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma,MM)。


三、讨论与分析


骨髓异常浆细胞是MM诊断中的重要依据,MM中浆细胞的形态可谓千变万化,胞浆中会出现各种包涵体。已报道的胞浆包涵体有Russell小体、Mott细胞、Dutcher小体、类Auer小体、嗜天青颗粒等。


(注:图片a-f分别来自文献[7]、[6]、[4]、[5]、[8]、[9])

图11. 已报道的浆细胞胞浆含嗜天青颗粒的MM病例图片总结


本病例患者骨髓细胞涂片可见异常浆细胞胞浆有明显的颗粒。该患者血清蛋白电泳多次检测均未检出M蛋白,仅尿液κ轻链增多,这种轻链型MM是极易漏诊的。此时,工作人员能从骨髓细胞涂片中识别出这些胞浆含明显颗粒形态异常的浆细胞在诊断中就显得尤为重要,要把握好这种多颗粒的异常浆细胞的形态而不混淆于粒系各阶段细胞。我们复习并总结了胞浆含明显颗粒的异常浆细胞的文献[4-9](见图11),发现这种形态的轻链型MM在临床上极为罕见,由此,激发了我们的探索欲望。但是由于该病例患者标本数量少和检测方法有限,最终未能明确胞内颗粒的性质。目前,国内外对浆细胞胞浆中这种颗粒样包涵体的名称、性质和形态学特点也没有统一描述和界定。希望本病例的报道能够获得专家的指导,也能够帮助形态学检验人员更好地把握异常浆细胞的形态,并积极探索这种现象的本质,为临床诊治提供有力支持。


四、小结


细胞形态学检查简便、快速,在白血病的诊断中发挥着不可替代的作用,但是临床实践发现不典型病例日益增多,因此,需注重细胞形态学检查质量控制方法的研究,提高细胞形态学工作人员的细胞形态辨别能力和MICM(Morphology,Immunology,Cytogenetics,Molecular biology)综合诊断思维能力,与临床沟通的意识和能力,从而明确诊断,及早治疗。

借助普通光学显微镜进行骨髓细胞形态学检查是一个传统的细胞学检查手段,在健康和血液相关疾病的诊治中作出了巨大贡献。然而,在科技发展的今天,先进的计算机人工识别技术和精密显微镜的应用,形态学检验的意义应当由以往的经验性就形态而形态、发出准确报告为宗旨向由形态向深入机制探讨拓展,并实现有现象触及实质的突破。


参考文献


白萍, 许雯, 秦尤文, 等. 骨髓中原始细胞比例为10%的急性髓系白血病1例报道[J]. 检验医学, 2018, 33(4):374-375.DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2018.04.022.

李菁原, 叶向军, 卢兴国, 等. 原始细胞低于20%伴RUNX1-RUNX1T1阳性AML 1例报道[J]. 检验医学, 2020, 35(1):81-83.DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2020.01.018.

NCCN. NCCN Guidelines (version 3.2021)[EB/OL]. Fort Washington: NCCN,2021[2021-03-15]. http://www.nccn.org/patients.

Sadeghi A, Nematollahi P, Moghaddas A, et al. Multiple Myeloma with Intracytoplasmic Azurophilic Granules[J]. Int J Hematol oncol Stem Cell Res, 2019, 13(2):58-60.

Ali N, Moiz B. Azurophilic inclusions in plasma cells[J].Singapore Med J, 2009, 50(3):114-115. DOI:10.1684/abc.2021.1644.

Vladareanu AM, Cisleanu D, Dervesteanu M, et al. Myeloma cells with asurophilic granules--an unusual morphological variant--case presentation[J]. J Med Life, 2008, 1(1):74-86.

Gralewski J,Pina-Oviedo S. Neoplastic plasma cells with azurophilic crystalline inclusions mimicking promyelocytes[J]. Blood, 2018,132(18): 1999. DOI: 0.1182/blood-2018-08-868968.

Kuyama J, Kosugi S, Take H, et al. Non-secretory multiple myeloma with azurophilic granules and vacuoles: an immunological and ultrastructural study[J]. Intern Med, 2004, 43(7): 590-594. DOI: 10.2169/internalmedicine.43.590.

Shi M, He R. Plasma cell myeloma with numerous cytoplasmic granules[J]. Blood, 2016, 127(8): 1073. DOI:10.1182/blood-2015-12-685214.