秦皇岛四例肝吸虫感染案例分析

作者:吴侠 于丹军 2022-07-21
作者单位:河北省秦皇岛市第一医院检验科

吴侠,主任技师,现任职于秦皇岛市第一医院检验科,兼任白求恩精神研究会检验医学分会常务理事和细胞形态学检验诊断专业委员会常务委员。从事临床检验工作20余年,擅长骨髓细胞形态及临检各种样本的形态学检验。发表学术论文8篇,参编专著6部。


于丹军,主任技师,硕士研究生导师。现任秦皇岛市第一医院输血科主任兼检验二科主任,秦皇岛市血液管理质控中心主任委员、秦皇岛市临床用血质控中心副主任委员、秦皇岛市临床检验质控中心 副主任委员、河北省临床检验诊断学会常务委员。曾获河北省医学科技奖二等奖,发表国家级核心期刊文章20余篇。

中华分支睾吸虫,也称为华支睾吸虫,因成虫寄生于终宿主的肝胆管内,因此又称为肝吸虫。该虫可以导致人体感染,称为华支睾吸虫病,也称为肝吸虫病。肝吸虫卵是由感染该虫的终宿主,如人、猫、狗、猪等,排出虫卵,如有机会进入水中,虫卵可被第一中间宿主淡水螺吞食,在螺消化道内孵出毛蚴,毛蚴穿过肠壁形成胞蚴,最后发育成尾蚴;尾蚴从螺体内释出并入水,被第二中间宿主淡水鱼或虾吞食,进入它们的肌肉组织,于它们体内发育成囊蚴。当终宿主人类进食了这种感染的鱼或虾后,囊蚴随之进入人体,在消化液的作用下,囊蚴在十二指肠脱囊,之后随胆汁流动方向移动,经胆总管到达肝胆管,也可经血管或穿过肠壁经腹腔进入肝胆管内,约经1个月左右发育为成虫,并寄生于此处。成虫以人体血液组织液为食,成虫最长寿命可达20~30年,其排泄物以及机械刺激会造成胆囊炎,胆结石等,而有文献指出,这也是诱发胆管癌的主要因素之一。


近年来有文献表明,南方多省市以及吉林省食用淡水鱼者较多,故感染肝吸虫的病例较为常见,但河北省肝吸虫感染报道较少[1]。而最近在我院连续发现的几例肝吸虫感染病例则属于近年来罕见,现将本院发现的4例肝吸虫感染报道如下,以期引起省内临床医师及检验医师的重视。


一、典型病例


1.病例1:患者李某,女性,2021年9月22日因胆囊结石入院,入院后行ERCP手术,术后引流发现引流管中见成虫一条,送检验科鉴定为华支睾吸虫成虫。


(1)实验室检查:送检虫体鉴定,室温放置呈黄色(图1),大小经测量为23mm×3mm,此为死后成虫大小(图2),存活时成虫外观较小,呈泪滴样(如图1)。显微镜观察,可见两个吸盘,口吸盘及腹吸盘,两个肠支,子宫,卵巢,受精囊,以及树枝状睾丸。


图1. 肝吸虫成虫外观 

图2. 成虫测量


(2)其他检查:胆汁送检及粪便送检,粪便采用饱和盐水浮聚法,胆汁采用离心沉淀法,均未能找到虫卵。血常规:WBC 13.39×109/L,HGB 120g/L,嗜酸性粒细胞17.7%。


(3)传染途径:患者于6个月前,在广东顺德吃过鱼生。


(4)治疗:服用阿苯达唑,出院,未再复查。


2.病例2:患者张某,男性,2022年1月27日因高血压服药监测粪便隐血,神经内科门诊送检粪便标本进行常规检验。


(1)实验室检查:首先用自动化粪便分析仪初筛检测出肝吸虫卵,先经屏幕审核初步确认,再经人工显微镜下检查复核,随后采用倒置自然沉降法及离心水洗沉渣涂片,均找到典型的肝吸虫卵(图3)。


图3. 显微镜下找到肝吸虫卵


(2)其他检查:病人其他化验检查,除甲胎蛋白稍高外,其他检查均正常。一般寄生虫感染会引起血常规中嗜酸粒细胞增高,但此例病人并没有高于参考值上限,肝胆B超也无异常表现。两次送检标本,均查到少量肝吸虫虫卵。因此可确诊肝吸虫病。


(3)传染途径:经了解患者生活习惯,得知其曾多次“生食淡水鱼”,其中于十年前左右于广东吃过鱼生,约五年前,于本地家中,也生食过淡水鱼。但近五年内未曾生食过鱼片。但自述曾服用过阿苯达唑两片驱虫。


(4)治疗:服用5天阿苯达唑,复查虫卵,未查见。


3. 病例3:患者肖某,女性,59岁,发现宫颈病变48天,2022年2月6日入院择期手术,并实施术前的各项常规化验检查,包括粪便常规检查。


(1)实验室检查:便常规检查时首先经粪便分析仪筛查,仪器拍摄到并智能化识别报告肝吸虫虫卵,并在屏幕上显示了典型的虫卵图像(图4)。作者再次采用直接盐水涂片法找到肝吸虫卵进行确认,虫卵数量较多,易于查到形态典型的虫卵;再采用自然沉淀法,平均可见到3个虫卵/LP。虫卵特征:卵盖,肩峰,卵壳、小疣,毛蚴等特点均非常明显,可确认为肝吸虫卵(图5)。


图4. 粪便分析仪显示肝吸虫卵(右上为该虫卵的放大图)


图5. 显微镜下复检,可见典型肝吸虫卵特征


(2)其他实验室检查:血常规检查嗜酸性粒细胞8.6%,轻度升高。


(3)感染途径:经询问生活史,患者为本地XX县人,并无生食淡水鱼习惯,但仔细询问,宰杀鱼,接触生的鱼肉后,未能完全清洗干净手或案板,刀具或抹布等用具而感染。村内有鱼塘,厕所为农村自盖茅房,下雨后粪便可能流入鱼塘,鱼塘内有田螺。


(4)治疗:患者术后出院,医嘱其服用阿苯达唑,建议回医院复查。


4. 病例4:患者李某,男性,45岁,2022年2月17日,因左侧肢体麻木无力4天,加重1天收住我院神经内科。入院常规实验室检查包括进行粪便常规检查。


(1)实验室检查:便常规检查,查见肝吸虫卵。采用盐水涂片法,离心沉淀法均找到肝吸虫虫卵,其形态特点均符合肝吸虫卵形态特点(如上述病例中的图片)。血常规检查未见异常,无嗜酸性粒细胞升高。


(2)感染途径:该患者与病例2患者相识,有过同桌餐饮的经历,五年前与病例2共同吃过生鱼,3年前于海南生食过草鱼。


(3)出院后服用阿苯达唑,待复查。


二、讨论与分析


本院发现的4例肝吸虫感染病例,除1例有肝胆症状(胆囊结石)外,其余3例均无相关临床症状,甚至患者本人和临床医师均未怀疑体内可能感染有肝吸虫,甚至不了解治疗办法和用药。同时也说明在北方地区,本省内这种寄生虫感染的病例依然存在,不可忽视。


1. 感染率:随着人们生活水平的提高,生活习惯的改变,寄生虫病近几年有所减少,但肝吸虫也成为食源性寄生虫感染的主要寄生虫之一[2]。2008年广东省方悦怡等著《我国华支睾吸虫病流行区域感染现状调查》中报道,河北省感染率为0.02%[1],近年未见报道。


2. 本地病例感染途径:笔者发现4例肝吸虫感染,1例为明确曾在广东食用顺德鱼生;2例为同桌食用本地草鱼生鱼片;1例为宰杀鱼过程中感染,无食用生鱼史。这也提示我们,目前对寄生虫病的宣教有所忽视,勿食用生的淡水鱼虾,养成良好饮食习惯;另外也要注重生鱼在宰杀过程中,宰杀所用剪刀,案板及清洁抹布等,使用过后,一定要用沸水消杀。一般具有感染能力的囊蚴于沸水中90秒即可死亡。淡水鱼不可生吃,杀死肝吸虫囊蚴最好的办法是高温,超过90度加热只需要几秒钟就能被杀死,所以只有吃熟鱼、熟虾才安全。还要注意手卫生,宰杀生鱼后,一定要进行六步洗手法,以防手接触生鱼鱼肉或虾并将某些残留组织带入口中而感染。吃过淡水鱼生的人以及经常接触生的淡水鱼虾肉的人,一定要进行检查和杀虫,只需将粪便送检,发现有肝吸虫虫卵就能确诊,也可通过B超,CT等可作为辅助检查。确诊已感染肝吸虫病后需马上治疗。

3. 关于寄生虫卵的检查:本地四个病例多为在常规检查中首先通过仪器筛检到的病例,并非临床高度怀疑寄生虫感染的病例,属于意外发现。粪便常规检查,一般采用手工方法,盐水涂片。手工方法,取样较少,大量的标本,造成人员镜检时,检查显微镜视野数量不够,因此漏检率较高。另外,由于近年来寄生虫病发病较少,特别是北方地区的医院和检验人员对寄生虫检验的重视程度也有所下降,甚至识别鉴别能力也略显不足。对于不同的虫卵需要用不同的方法检测。除了在粪便中可查见肝吸虫卵外,在胆汁及引流液中也可查见。如果检出率低或高度怀疑有寄生虫感染,还应采用改良加藤氏厚涂片法,这是WHO推荐的肠道蠕虫检查方法[3],较盐水集卵法检出率高[4]。本院病例未能进行此法检测,是否有其他虫卵感染也有待于进一步研究和改进。


本院三例检出肝吸虫卵,首先均由全自动大便分析仪发现,人工镜下确认而诊断。因此粪便自动化分析仪器是一个好帮手,也是筛查的重要手段,当然不能完全相信仪器,仪器的发现和提示应该作为显微镜筛查复检的重要程序。本组病例2,盐水涂片未能发现虫卵。采用倒置自然沉淀法制片,发现1个虫卵,而离心水洗沉淀法,发现5个虫卵。也可能是工作人员第一次在镜下查找肝吸虫卵,操作不熟练所致。大便中杂质较多,滴加5%氢氧化钠,可以去除杂质,查找肝吸虫较容易,但肝吸虫内毛蚴结构不清晰。而病例3虫卵数量较病例2多,直接盐水涂片找到虫卵1个,倒置自然沉淀法及离心水洗沉淀法,镜下很容易发现虫卵,甚至可见一个低倍视野3个虫卵的情况。病例4则虫卵数量与病例2相近,倒置自然沉降法发现1个虫卵。笔者分析,病例1中,粪便未找到虫卵可能是用饱和盐水浮聚法,不适合检测肝吸虫卵,未用离心沉淀法。胆汁采用离心法,但因胆汁较粘稠,未处理,离心方法不适合,所以未检出虫卵。后面病例3、病例4很容易找到虫卵,也与检验人员熟练程度有关。


4. 肝吸虫在体内存活时间:病例2与病例4中患者均于五年前食用生鱼,说明肝吸虫在人体内存活时间较长,据文献记载成虫在体内可存活20~30年[5]。其虫卵数量较少,可能与感染虫体数量少或排卵周期有关,具体还有待于进一步探讨。


三、小结


一般认为肝吸虫感染病多在南方发生,但在短短三个月发现四例感染者给我们敲响了警钟,加强寄生虫检验诊断的重视、学习和培训刻不容缓,临床医生也要了解寄生虫病的诊断与治疗方法。所有病人均经实验室提示,服药一周后来院复查,但遗憾的是病人并未遵循医嘱来实验室复查,没有确认是否除虫成功。

此系列肝吸虫感染病例说明,因饮食因素导致的食源性寄生虫病可能并不少见,或许因为检验人员操作技能或知识缺乏导致漏诊问题多有发生。当前国内各地都存在人员的交流与往来,饮食爱好或“尝鲜”的现象会长久存在,因此无论在国内什么地区都会有食源性寄生虫病发生。检验人员要储备粪便寄生虫检验的基本知识、仔细了解和询问患者生活以及饮食历史,了解各自寄生虫虫体及虫卵的形态特点、传播途径、掌握寄生虫检验技术,特别是集卵技术,准备相关的检验试剂。当然质量优良的粪便分析仪可以帮助实验室初筛,防止假阴性和假阳性的报告,要对图像进行认真的审核及显微镜复检方可发出诊断报告。


参考文献


谢红丹. 肝吸虫引发胆管细胞癌发病机制的研究进展[J]. 中国临床新医学, 2021, 14(6): 624-628. DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2021.06.22.

方悦怡, 陈颖丹, 黎学铭, 吴军, 张启明, 阮彩文. 我国华支睾吸虫病流行区感染现状调查[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2008, 26(2): 99-103, 109. DOI:10.3969/j.issn.1000-7423.2008.02.005.

诸廷俊, 周长海, 许隆祺, 郑彬, 熊彦红, 陈颖丹.《肠道蠕虫检测改良加藤厚涂片法》(WS/T 570-2017)解读[J]. 中国血吸虫病防治杂志, 2018, 30(5): 575-577. DOI:10.16250/j.32.1374.2018105.

余一海, 吴焜, 李艳銮. 两种方法检测肝吸虫虫卵的效果比较[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(2): 262-264. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2016.02.048.

刘佩梅, 李泽民, 主编. 人体寄生虫学[M].3版. 北京: 北京大学医学出版社, 2013.