新医疗背景下微生物检验报告如何满足临床需求

作者:李刚 周文娟 贾伟 2022-11-10
作者单位:宁夏医科大学总医院检验科(李刚 贾伟);生物梅里埃研修中心(周文娟 )

贾伟,主任技师、教授、博士生导师。现任宁夏医科大学总医院医学实验中心主任,宁夏临床病原微生物重点实验室副主任。全国细菌耐药监测学术委员会委员、中国医院协会临床微生物实验室管理专业委员会常委、国家卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会委员、中华医学会细菌感染与耐药防治分会第一届委员会委员、中国合格评定国家认可委员会医学实验室评审员。主要研究方向:临床微生物耐药性检测与研究。发表核心期刊和SCI专业论文51篇。


李刚,副主任技师。现任宁夏医科大学总医院医学实验中心微生物组组长。全国细菌耐药监测网学术委员会青年委员副主任委员、全国细菌耐药监测网数据分析工作小组成员、中华医学会微生物学与免疫学分会青年学组委员、中华医学会细菌耐药与防治分会青年学组委员、中国医院协会临床微生物实验室管理专业委员会委员。主要研究方向:临床感染实验室快速诊断、细菌致病及耐药机制研究。


【摘要】疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis intervention packet,DIP)被推行后,对各医院微生物检验工作提出了新的要求与挑战。在医保合理用药的视角下,一份快速、准确、全面的微生物学报告不仅可以指导临床规范用药,而且有助于抗菌药物科学管理。本文通过介绍宁夏医科大学总医院优化微生物室报告的经验案例,从检验的角度提出满足临床用药需求报告的重要性,从而发挥微生物检验报告在临床诊疗中的价值。


为了加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)/病种分值(DIP)支付方式改革全覆盖,2021年底国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[1],进一步明确到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。医保支付方式改革的目标是提高医疗效率[2],即在同样的医疗费用下获得更全面、更高效的医疗服务。因此,医保支付方式改革对临床检验科提出了更高的要求:减少检测项目并保证检测效率[3]。临床微生物实验室的检测报告一般包括病原菌的鉴定结果和药敏结果,以及微生物检验专业人员对报告结果的解释和评述。本文结合我院检验科最新的研究数据,主要探讨如何出具一份快速、准确、全面的临床微生物学检测报告,以符合国家提高医疗效率的目标,指导临床合理用药。


一、新支付环境给检验科带来的挑战


从2022到2024年,我国各级医院需全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。DRG/DIP的推行有助于激励医院控制自身成本、提高医疗服务效率,但是DRG/DIP的新支付环境对医院的检验项目提出了更高的要求,包括严格合理的选择检验项目,提高和改进临床检验质量。2021年国家卫健委[4]明确提出(1)提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率;(2)提高无菌性样本送检比例。这两个医疗质量安全改进目标会有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性,遏制细菌耐药和提升治疗效果,对保障患者健康权益具有重要意义。这些改进目标要求医院管理部门将微生物标本送检数量和质量纳入对临床科室考核中,并要求临床科室规范感染性疾病的诊疗路径,根据患者情况在早期合理选择检验项目,也同样要求检验部门在这种新支付形式下提高检验速度和准确率,提供全面的药物敏感性报告,以此满足国家耐药监测和临床合理用药的要求。


二、新背景下如何提升微生物报告的时效性


随着质谱检测技术(MALDI-TOF MS)在临床微生物实验室的广泛应用,血培养报阳后的检测时间(TAT)较之前实现大幅缩短(约20-30分钟),也有助于病原菌耐药性的检测[5-7]。此外,本院参考《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》[8]建议并结合我院的实际情况,严格实施血培养阳性结果的一级报告(危急值报告和涂片结果)、二级报告(质谱快速鉴定和快速药敏预报告)和三级报告(最终报告,包括菌种名称、阳性报警时间和标准药敏试验结果)的分级报告制度[9]。在此基础上,利用信息化系统使分级报告的流程更加高效。检测报告在第一时间经过专家系统或值班人员审核后发送并实时提醒医生进行查看;医院内部设有专门的警报机制,高危的细菌感染除了医院系统会马上提示之外,还有专人对负责/值班医生进行点对点通知。在实验室人员安排方面,我院分析了标本的送检规律,合理制定了适合本院的24小时值班制度,各岗位职责明确,大幅度缩短了标本在检测全过程中的等待时间。经统计:在24小时值班制度启动后每天上百张抗酸染色报告时间由原来的15小时缩短至10小时,抗酸染色阳性检出率也明显提高,采用质谱进行鉴定后,二级鉴定的报告时间也从46小时缩短到20小时(图1)。


图1. 微生物实验室人员配备优化前后抗酸染色报告时间、抗酸染色阳性率和鉴定结果报告时间的对比


三、新医疗背景下如何提高样品检测的质量


为了提高标本检测的质量,首先应保证标本采集的标准化。本院根据国家卫生健康委员会制定的《临床微生物检验标本的采集和转运》[10]规范进行标本采集和转运,以血流感染为例,一旦怀疑患者为血流感染,应在抗微生物药物使用之前从不同静脉穿刺点采集2~4套血标本。但是,超过40%的住院患者在血培养标本采集前已接受过抗菌药物治疗[11, 12]。美国临床实验室标准化协会(CLSI)发布的血培养国际指南CLSI M47-A[13]指出在血培养瓶中添加抗菌药物吸附剂可提升对使用抗菌药物治疗的患者血液中病原微生物的检出率[13]。我院目前使用的FAN Plus血培养瓶具有广泛的抗菌药物吸附能力,可吸附33种常见的抗菌药物,特别是对碳青霉烯类药物强大的吸附性能极大的解决了临床对于碳青霉烯类药物使用过程中采血的困扰,同时提升了血培养的阳性检出率,比如我院部分科室血培养阳性率已从FAN Plus瓶使用前的低于10%提升至15%以上。


在检测技术多元化的支持下,包括FAN Plus血培养瓶和梅里埃快速检测质谱仪的引入,我院检测的准确性和报告的质量都获得了大幅提升。由于宁夏地域的特殊性以及畜牧业的发展,本地畜牧业相关人员的布鲁菌感染率相对较高。2021年检测技术更新后,我院所有血培养检测中分离出了315株布鲁菌,占比达到19.5%(表1),这与2021-8-23至2022-6-14我院采用布氏杆菌凝集试验进行补充后发现的布鲁菌阳性率(20.1%)基本一致。由此可见FAN plus血培养瓶优异的性能,病原学实验室检测更加需要使用此类高效能培养方法与多重手段的结合。


另外,送检标本类型和检出菌株量的变化也见证了我院标本送检不断规范化的历程。为了响应国家对于提高血培养等无菌部位来源的标本送检率的号召,我院不懈努力持续提升血标本的送检量,2021年血标本的送检比例首次超过了痰标本,达到30%以上(图2)。同时标本送检规范性也显著提升,虽然在疫情的影响下,我院2021年的标本量较2019年下降约1/4,但检出的病原菌株数却增长了近70%(图2),由此可见标本送检质量提升显著,随着阳性检出率的提升,标志着标本采集的规范化提高,这对临床的抗感染治疗和患者的预后都有着至关重要的作用。


表1. 2021年宁夏医科大学总医院血流感染病原菌分布

序号

细菌

株数

%

1

大肠埃希菌

535

33.1

2

布鲁菌属

315

19.5

3

肺炎克雷伯菌

169

10.5

4

金黄色葡萄球菌

137

8.5

5

屎肠球菌

47

2.9

6

铜绿假单胞菌

33

2.0

7

鲍曼不动杆菌

32

2.0

8

表皮葡萄球菌

30

1.9

9

阴沟肠杆菌

27

1.7

10

其他

291

18.0


图2. 2012-2022本院所有送检标本(血标本、痰标本以及检出的阳性菌株的数量和占比)


四、新医疗背景下提供全面的药物检测报告的重要性


《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》[14]提出四“符合”和一“提供”标准来规范医保合理用药(支付)。其中“提供”是指需要医生提供药品使用的依据,包括临床证据、检验证据、检查证据、诊断证据、药敏证据等。作为合理用药的重要证据,全面的微生物检验报告可作为临床医生在本院抗菌药物目录下合理选择药物的药理依据,指导临床选择合适的药物种类和剂量,有效遏制微生物耐药。


为了积极响应国家卫健委《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》[15]和《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》[16],不断扩大细菌培养常规药敏试验涉及药物品种范围,最大程度的提供全面的最低抑菌浓度(MIC)的微生物药敏报告,以指导临床合理选择抗菌药物种类和剂量,我院优化了药物敏感性试验方案,兼顾临床用药需求和最新的CARSS技术方案、CHINET技术方案的监测要求,选择了最适合本院的药物敏感性试验方案N335+GN09双药敏卡组合进行检测。只需针对个别菌株补充1~2种药物即可同时满足CARSS和CHINET(图3)监测要求,又能最大程度减少手工药敏检测的工作量,结合快速药敏预报告大幅度缩短药敏报告的时间(约10小时)。同时,新双药敏卡的使用能覆盖我院抗菌药物目录中针对革兰阴性菌治疗且有CLSI折点标准药物的86%,全面满足临床用药需要的药敏报告为合理选药提供依据,能有效遏制细菌耐药性发生。


注:数字越大,代表需要补充纸片的数量越多

图3. 不同药敏卡在2022年CARSS技术方案和CHINET技术方案下需要手动补充的纸片数量


五、微生物检验报告对临床诊疗的指导作用


随着医学科学快速发展和质量管理的不断完善,临床科室与检验科之间的交流贯穿于实验室分析前、中、后的整个过程[17, 18]。微生物实验室的工作人员应该将工作重心前移,加强在检验前、中的与临床一线的沟通,充分发挥微生物报告在目标治疗和经验性治疗中的价值。检验人员还应尽可能地参加临床会诊和疑难病例讨论,并积极地提供临床微生物专业解释,帮助临床确定真正的病原菌,为临床提供全面的MIC的药敏报告,共同优化患者抗菌药物治疗的方案,提高微生物报告的有效利用[19]。


六、展望


新的医保支付系统对检验科提出了更高的要求。本文从引进更先进、多元化的病原菌检测技术和设备,人员的合理排班,更全面的双药敏卡组合等多个方面阐述了为应对DRG,提供满足临床需求的微生物报告做出的改变。最新的临床检测数据也充分证实了提高标本送检率,完善标本采集的标准程序,合理安排实验室人员的检验工作,更满足临床用药需求的药敏报告等方式已推动提高了无菌体液的送检率,提升了标本的阳性检出率,为临床合理用药提供有力的依据。另外需要强调的是,微生物报告的科学管理也有助于完善当地的耐药监测系统。耐药监测是控制耐药的最根本策略,而监测数据则是临床抗感染经验治疗的重要依据。掌握细菌耐药变化趋势,可及时发出预警,对危害较大耐药细菌采取有效控制措施。同时,通过监测还能发现各种新型耐药和非耐药菌株,为深入研究其耐药机制和新的治疗方案提供可能。更高层次上,耐药监测对指导新型抗菌药物的研发也具有十分重要的价值;而且通过耐药数据分享,加强耐药监控的国际合作,以减少各种耐药细菌跨区域传播[20]。


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