麦胶敏感性肠病相关抗体实验室检测技术与临床诊断价值

崔丽艳，主任医师、副教授、博士研究生导师。现任北京大学第三医院检验科主任、临床实验室质控中心主任。主要研究方向：肾脏疾病及自身免疫病的生物标志物筛选及相关机制研究。

王翀，北京大学第三医院硕士研究生，课题方向为自身免疫病及微生物相关研究。

麦胶敏感性肠病（gluten sensitive enterpathy，GSE），也称乳糜泻（celiac disease）、麦胶性肠炎或特发性脂肪泻，是慢性腹泻中不可忽视的一种重要病因。麦胶敏感性肠病的临床表现为具有遗传易感性（多伴有HLA-DQ2及HLA-DQ8等位基因阳性[1]）的人群，在食用富含谷蛋白或麦胶蛋白的小麦、黑麦、大麦等食物后数小时或数天内，出现肠易激综合征样症状或肠外症状，避免麸质类饮食后症状缓解或消失。麦胶敏感性肠病的肠外症状往往是涉及多系统的[2]，可表现为皮肤疾病（如疱疹性皮炎）、消化系统疾病（如胃食管反流病、消化不良、腹部痉挛）、骨骼疾病（如代谢性骨病、骨密度降低/骨折）、内分泌系统疾病（如生长发育缓慢）、神经系统疾病（如周围神经病、癫痫）等[3]。该病在欧洲白种人的发病率为1%[4]，在美国发病率为0.3%-0.9%，在印度人群中约占0.3-1%，在埃及人群中发病率可达0.5%[5]。而在我国，尚未见大样本流行病学研究数据，但有研究表明[6]，在我国慢性腹泻人群中，12%的人群血清中存在麦胶敏感性肠病特征性的自身抗体，这些患者可能尚未得到明确的诊断和治疗。

小肠（十二指肠）活检是目前诊断麦胶敏感性肠病的病理学金标准[7]。北美儿科胃肠病、肝病和营养学学会和美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）推荐：小肠绒毛钝化可作为麦胶敏感性肠病的诊断依据，其主要病理特征为小肠绒毛部分或完全萎缩并伴随有隐窝增生。而病毒性腹泻等疾病也可以出现绒毛萎缩等病理变化，并且部分麦胶敏感性肠病患者肠黏膜病变程度较低，故单次病理学活检可能无法采集到病变组织，因而产生漏诊。另外，组织学活检有一定的侵害性，因此轻症或无症状患者接受活检意愿普遍不高。世界胃肠病学组织发布的《世界胃肠病组织全球指南：麦胶敏感性肠病》指出，小肠活检阳性加血清学检测阳性为麦胶敏感性肠病的金标准[8]。近年来，血清学的检测手段，尤其是针对相关自身抗体的检测技术快速发展。这些检测方法具有较高的特异性和敏感性，目前作为麦胶敏感性肠病的血清学标志物被临床广泛应用。

一、抗麦胶蛋白抗体

抗麦胶蛋白抗体（anti-gliadin antibodies，AGA）的抗原为α麦胶蛋白，是最早用来检测麦胶敏感性肠病的抗体之一。AGA通过酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）对血清中的抗体进行检测。在本世纪初期，AGA曾作为筛查抗体并应用于麦胶敏感性肠病的检测[9]。但近年来的研究显示，AGA的敏感性和特异性均较低（仅约50%左右），且敏感性随年龄的增加而下降，因此目前在临床该检测项目已不再作为麦胶敏感性肠病血清学检查的必要项目[10]。

二、抗肌内膜抗体

1983年Chorzelski等人首先发现了抗肌内膜抗体（endomysium antibodies，EMA）的存在，抗肌内膜抗体是针对胃肠道平滑肌内膜产生的特异性抗体，可分为IgA与IgG两种亚型。其中IgA型抗肌内膜抗体（EMA-IgA）具有较高的敏感性（85%-98%）和目前血清学检测中最高的特异性（97%-100%）[11, 12]，因而临床多将其作为麦胶敏感性肠病血清学抗体检测的金标准。2020年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会推荐，对于未经活检而IgA型抗组织谷氨酰胺转移酶抗体（anti-tissue transglutaminase，anti-tTG）大于10倍正常值上限的儿童，若第二份血清样本中EMA-IgA阳性，可以在未经活检的情况下做出麦胶敏感性肠病的临床诊断。对于未经活检的儿童或青少年患者，联合检测EMA-IgA和tTG-IgA可以提高诊断的灵敏度（可以提高约5.7%）[13]。然而，EMA的检测使用间接免疫荧光法，因而该检测结果往往存在由于人为因素导致的主观差异，并不作为常规人群筛查时的首选检查方式[14]，而主要用于对tTG-IgA呈弱阳性的进一步诊断[11]。

三、抗组织谷氨酰胺转移酶抗体

1997年人们首次发现，组织谷氨酰胺转移酶（tissue transglutaminase，tTG）为EMA的靶抗原[15]。通过使用ELISA和化学发光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay）定量检测患者血清中tTG抗体，可用于麦胶敏感性肠病的辅助诊断。tTG抗体分为IgG与IgA两种亚型，其中IgA型tTG抗体（tTG-IgA）具有较高的特异性（95-97%）和极高的敏感性（90-98%），且相对于EMA操作更简单，因而被临床广泛应用于麦胶敏感性肠病的筛查。ACG发布的指南[16]推荐，在2岁以上的人群中，tTG-IgA可以应用于麦胶敏感性肠病的一线筛查、随访、病情监测和去麸质饮食疗效的评估。对于伴随有麦胶敏感性肠病症状或高危人群（如患者的一级亲属、1型糖尿病、唐氏综合征、IgA缺乏的患者），可以通过检测患者的总IgA水平和tTG-IgA水平来对麦胶敏感性肠病进行初步筛查。若tTG-IgA阳性，则可以通过小肠活检来进一步诊断麦胶敏感性肠病；若tTG-IgA阴性且血清总IgA水平小于7mg/dL，则说明患者IgA水平较低或存在IgA缺乏，可以通过检测IgG型去酰胺麦胶蛋白肽抗体（DGP-IgG）水平来进一步明确诊断；若患者总IgA水平大于等于7mg/dL且tTG-IgA检测呈阴性，则说明麦胶敏感性肠病的可能性较低。

四、去酰胺麦胶蛋白肽抗体

去酰胺麦胶蛋白肽抗体（antibodies to deamidated gliadin peptides，anti-DGP）是最新发现的用于麦胶敏感性肠病检测的血清学抗体之一。它是在AGA的基础上，使用合成的麦胶蛋白肽捕获得到的。同样的，DGP抗体分为IgG与IgA两种亚型，但IgG型DGP抗体（DGP-IgG）的敏感性（＞90%）[17]和特异性（＞90%）[17]均优于IgA型DGP抗体（DGP-IgA）[18]。虽然DGP-IgG的特异性并不高于EMA或者tTG抗体，但对于血清总IgA水平较低（小于7mg/dL）或选择性IgA缺乏症的患者，通过检测血清DGP-IgG水平，可以减少假阴性结果。除此之外，相较于tTG-IgA抗体检测，DGP-IgG抗体检测可以更早发现麦胶敏感性肠病。在丹麦开展的一项前瞻性研究中，2297名成年人中共有8人被诊断患有麦胶敏感性肠病，其中1例患者DGP-IgG呈阳性，而8名患者血清tTG-IgA均为阴性[19]。另一项观察性研究发现，DGP-IgG阳性可先于tTG-IgA出现，比例达到5%至73%[17]。DGP-IgG抗体检测还可提升幼儿患者诊断的准确性。据文献报道，在2岁以下的幼儿中，tTG抗体与EMA检测的敏感性仅为2-3%[20]，而临床通过联合检测tTG-IgA、DGP-IgG及DGP-IgA可以将敏感性提升至85%[20]。

五、临床应用前景

小肠活检作为诊断麦胶敏感性肠病的病理学检测手段，目前仍然是诊断麦胶敏感性肠病的“金标准”之一[8]，但由于小肠活检的有创性以及在轻症患者中存在的漏检问题，临床并不广泛应用于麦胶敏感性肠病患者的初筛之中。

血清学自身抗体检测因为具有无创、操作简单、敏感性和特异性均较高的优势，目前正广泛应用于麦胶敏感性肠病的临床诊断中。tTG-IgA可应用于高危人群的初筛及患者的初步诊断中，对于2岁以上人群，检测患者血清中tTG-IgA水平是首选的检测方法。EMA-IgA具有目前血清学检测中最高的特异性，多用于tTG-IgA出现临界值或存在假阳性可能时，对患者进行进一步明确诊断。DGP-IgG作为近年来新发现的抗体，多用于患者IgA水平较低时的进一步诊断和2岁以下幼儿的补充诊断[21, 22]。

综上所述，血清学自身抗体检测对于麦胶敏感性肠病的筛查和诊断均具有重要的作用，临床实验室开展相关自身抗体的检测可提高临床诊断与治疗水平。

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