免疫性复发性流产相关抗体与实验诊断技术临床应用价值
张蜀澜，北京协和医院副研究员，硕士研究生导师。现任北京医学会检验医学分会青年委员会委员，中国中西医结合学会检验医学专业委员会青年委员，中国医疗保健国际交流促进会风湿免疫病学分会委员。主要从事自身免疫性疾病的发病机制、临床实验诊断及检测技术标准化的研究工作。
奉福泰，北京协和医院硕士研究生在读，主要从事自身免疫性疾病发病机制和相关生物标志物的研究。
【关键词】免疫；复发性流产；实验诊断
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是受多种因素影响的复杂疾病，国际上目前共有23种诊断标准，在不同国家和地区还未达成共识[1]。根据中华妇产科杂志2022年复发性流产诊治专家建议[2]，将RSA定义为与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丢失，包括生化妊娠。
近十年来，RSA的患病率上升[3]。欧洲和美国的大规模研究数据研究表明，在所有怀孕妇女中，RSA的平均流行率估计介于1%到4%之间，且一项荟萃分析中发现该病流行率不存在地域差异[4]。RSA的病因及危险因素复杂多样，主要包括：年龄、既往流产次数、染色体或基因异常、解剖结构异常（包括先天性和获得性）、自身免疫性疾病、血栓前状态（包括遗传性和获得性）、内分泌因素、感染因素、男方因素以及环境心理因素等。但是，相当一部分RSA的具体原因及发病机制不明，排除以上因素的RSA称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）[2]。其中免疫因素相关的RSA称为免疫性复发性流产，主要分为自身免疫型与同种免疫型。随着生殖免疫学研究不断深入，有学者认为60%以上的RSA是由免疫紊乱所致，绝大部分URSA的发生与免疫因素紧密相关[5]，免疫异常也被认为是妊娠并发症的根本原因[6]。
反复出现不良妊娠，尤其是免疫性RSA无疑对患者身体和心理上都会造成巨大压力，是目前亟待攻克的医学难题。因此利用实验诊断技术尽快查明病因，尽早治疗干预，是目前的首要任务。本文就免疫性复发性流产相关实验诊断技术临床应用情况进行总结，为临床诊治提供参考。
一、自身免疫型RSA
自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）如抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）、和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）近年来被发现是RSA的重要原因[8]。与AID相关的自身抗体如抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPLs）、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）以及抗甲状腺抗体（antithyroid antibodies，ATA）等与RSA的关系也越来越紧密。
1. aPLs：系统评价和荟萃分析[9]显示，RSA的发生与aPLs/APS之间存在关联。APS是导致RSA最常见的原因，在RSA患者中有15%-20%被诊断为APS[4]。APS是一种由持续产生的aPLs介导的系统性自身免疫性疾病，主要表现为患者反复发生动静脉血栓和/或妊娠并发症[10]。以病理妊娠为主要临床特征的APS称为产科抗磷脂综合征（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）[11]，一项欧洲研究发现[12]，有38.6%的APS患者发生过流产，RSA是最常见的不良结局，其中接受推荐治疗的OAPS患者大部分成功生产，因此要避免误诊漏诊，使用全面的实验室诊断就显得尤为重要。
aPLs是一组针对磷脂和磷脂结合蛋白的异质性抗体，aPLs持续阳性是APS的血清学标志，RSA的女性中阳性率可达15%[13]，在APS诊断标准[10]中，实验室标准主要包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（anti-β2 glycoproteinⅠantibody，aβ2GPⅠ）等。一项回顾性研究[15]表明，在APS相关性RSA患者中，原发性APS所占比例最大，进行抗体分类检测后发现其中aβ2GP1-IgM是最主要的一种aPLs，占48.08%，其次为LAC（36，11.46%）和aCL-IgM（32，10.19%）。然而，最新的欧洲人类生殖和胚胎学协会（European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE）指南指出，RSA与aβ2GPⅠ之间的相关性很弱，预测性较差。因此，在包括英国在内的一些国家，aβ2GPⅠ并不是常规检测项目[4, 16]。
除了上述3种标准aPLs，其他的非标aPLs，如IgA亚型aPLs、抗β2GPⅠ结构域Ⅰ抗体、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗波形蛋白抗体、抗膜联蛋白抗体和抗补体成分抗体等。由于研究数据较少同时缺乏标准化程序，尚未被应用于临床常规检测，其在APS及RSA的发病机制、诊断和风险评估中是否有价值，还需要更多临床证据[17]。
2. ANA：抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）是一组以细胞核成分为靶标并与蛋白质、核酸和蛋白质-核酸复合体结合的自身抗体[18]。越来越多的证据表明，ANA在早孕和妊娠丢失中都可以发挥作用。既往患有AID的RSA妇女可能有更高的几率检测到ANA阳性。一系统综述和荟萃分析发现ANA阳性可能会增加发生RSA的风险，但是在RSA组中ANAs免疫荧光染色核型不存在差异[19]。然而，即使在没有AID的RSA妇女中，ANAs仍然需要进行筛查。有一项包括2683例无明确AID的RSA患者和2355名对照组的研究表明，在没有明确的AID的妇女中，ANA阳性与RSA显著相关[20]。上述研究可以看出尽管ANA在RSA妇女中的确切作用机制尚不清楚，但大多数证据表明，ANA的存在与RSA显著相关，除此之外，其对随后的妊娠结局具有一定预测价值。Sakthiswary等人[21]检测68个RSA患者结果表明，ANA阳性预示RSA患者的妊娠结局较差，ANA滴度是RSA的有用正向预测因子。Ticconi等人发现，妊娠早期ANA的消失在连续妊娠中可能具有良好的预后价值[22]。
3. ATA：ATA主要包括甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）以及促甲状腺素受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）。血清ATA的存在对妇女有害，可能导致RSA[23]。Amrane等人发现，大多数内分泌紊乱似乎与RSA的诊断无关，但是现有文献推荐在RSA女性中检测甲状腺功能和抗体，其中RSA和TPOAb阳性密切相关[24]。另一研究指出，甲状腺功能正常的RSA妇女与无流产史的育龄妇女相比，ATA的阳性率明显升高[25]。但是部分研究结果并不支持该理论，Pratt等人发现与正常的随机对照人群相比，RSA妇女中ATA的阳性率似乎没有显着增加，但是ATA的出现频率明显高于非器官特异性自身抗体[26]。虽然RSA和甲状腺自身免疫之间存在关联，已发表的研究不支持进行ATA筛查，还需要进一步的随机研究提供证据[27]。
4. 其他抗体：除上述的抗体外，其他可能与RSA相关的自身抗体还包括抗精子抗体、抗透明带抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体、抗卵巢抗体、抗血型抗体等，但其致使流产的原因和机制亟待进一步研究。由于缺乏循证医学证据，以上抗体与RSA的关系尚不明确，不建议常规筛查。
二、同种免疫型RSA
同种免疫型RSA也称URSA，主要机制是母体的免疫系统攻击组织不相容的胚胎组织，目前尚无统一的诊断标准，筛查排除已知的病因后才能诊断[2]。生殖免疫学研究证据显示，URSA与母胎界面的免疫失衡有关。母胎界面免疫微环境的稳定对妊娠的维持非常重要，若母胎界面免疫平衡发生异常则会引发流产。母胎界面免疫微环境涉及子宫蜕膜间质细胞、髓系来源的抑制性细胞、T细胞、巨噬细胞与子宫树突状细胞等多种免疫细胞之间的多重相互作用，可能通过多种机制影响免疫激活与胚胎免疫耐受之间的平衡，从而导致RSA的发生发展[28]。除此之外，封闭抗体阴性被认为与RSA有着重要联系。
1. 封闭抗体：在正常妊娠中，胚胎所带的父系人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）能够刺激母体免疫系统产生抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，即封闭抗体（blocking antibodies，BA），BA与滋养细胞表面的HLA结合，覆盖父系HLA，从而封闭母体免疫系统对滋养层细胞的作用，保护胚胎正常发育[29]。但是在一些特殊情况下，如夫妇共有多个HLA位点，不能刺激母体产生维持妊娠所需的BA，母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，造成流产。尽管有部分小样本量研究认为BA阴性与RSA无显著关系，石瑛等人分析了5364例RSA患者与4774例对照组发现，RSA组BA阳性率仅为13.41%，明显低于对照组，进一步证实了封闭抗体在正常妊娠中的作用。另一meta分析结果同样指出[30]，BA缺乏是RSA的危险因素之一。
2. T细胞亚群：辅助性T细胞（helper T cell，Th）在调节免疫反应中起着核心作用，主要包括Th1、Th2和Th17。Th1参与细胞免疫。近年来，T淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain-3，TIM-3）在生殖免疫领域受到广泛关注。分化的Th1可以表达TIM-3，TIM-3调节Th1介导的免疫反应，并与自身免疫性疾病有关[31]。最近的一份报告显示[32]，RSA患者高表达TIM-3。Th2细胞参与体液免疫。一项研究表明，Th2数量轻度升高可以改善正常妊娠的结果[33]。然而，Th2细胞过度增多会导致更高的流产率[34]。因此，Th1和Th2细胞之间涉及精确的平衡，相互制约。多项研究证实[35]，细胞比例向Th1偏移与RSA的发生有关。Th17细胞与粘膜屏障的维持以及自身免疫异常有关[36]，其与调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）的比例升高是造成RSA的重要机制[37]。
Treg是抑制性T细胞的一种功能亚群，约占外周血CD4+ T细胞数的5%-10%，FOXP3是天然Treg的标志。Treg细胞母胎界面建立免疫耐受方面具有重要作用[38]，Treg细胞水平降低会导致RSA[39]。Treg导致RSA的机制主要涉及Th1/Th2/Th17/Treg细胞的失衡，以及Treg细胞比例和活性的异常[40]。RSA的妇女月经期间循环Treg细胞减少[41]，相关研究通过对FOXP3表达的分析证实了Treg细胞积累减少与自然流产之间的联系[42]。一项研究发现RSA患者FOXP3基因表达的平均强度显著降低，认为FOXP3+Treg细胞在RSA的发生中发挥重要作用[43]。
三、总结与展望
综上，本文从免疫性不良妊娠的定义出发，阐述了相关实验诊断技术临床应用进展。推荐对RSA患者进行APS筛查的同时，进行其他自身免疫性疾病的初步筛查，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体谱（包括抗可提取核抗原抗体及类风湿因子）等，以排除SLE、SS、RA等自身免疫性疾病。许多新兴实验室指标如封闭抗体、Treg细胞和甲状腺相关的自身抗体等被提出，其对免疫性RSA的诊断有一定的价值，但仍然缺乏足够的临床证据。目前不推荐RSA患者常规进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、封闭抗体筛查、外周血淋巴细胞亚群、HLA多态性及细胞因子谱检测等。关于以上相关实验室指标的临床应用存在一定争议，因此，需要更精确全面的研究相关自身抗体在RSA中的发病机制、临床诊断以及风险评估中的作用。
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