临床实验室检测系统同质化是检验结果互认的质量保证

郭健，研究员。曾任国家卫生部临床检验中心副主任、卫生部北京医院检验科主任、卫生部老年医学研究所副所长和北京医院临床生物样本管理中心主任等职。

学术兼职：中华医学会检验医学分会顾问、中国合格评定国家认可委员会（CNAS）实验室专门委员会医学专业委员会副主任委员、中国老年保健医学研究会健康标准工作委员会副主任委员、中国成人教育协会医学继续教育专业委员会理事。主持完成国家863、十一五计划及省部级重点研究课题6项；发表论著70余篇。

2022年3月，由国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局和中央军委后保部卫生局联合制定的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》开始实施，要求医疗机构应当按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展检查检验结果互认工作。这是自2006年卫健委提出检验结果互认以来再次强调推进检查检验结果互认工作，这对最大限度节省医疗卫生资源、减轻患者负担和促进检验医学的学科建设具有重要指导意义。

临床实验室检验伴随分析技术创新，历经长期发展，已经形成在领域中的产业化和规范化定位，作为现代医学的重要领域之一，为临床医学提供了有着重要价值的实验室检验诊断信息，在保障人民健康的事业上发挥着不可替代的作用。目前，我国有着为数众多的医学实验室从事临床检验工作，但就人员、技术和管理水平而言，存在差异是明确的。要实现检验结果的互认共享，不论互认范围是全国、地区、协议地区或是医联体，都需要实验室不断提升检验的同质化水平。在结果互认范围内，建立统一的技术标准，加强检验过程质量控制，并完善质量评价体系。以下仅从临床检验的角度，对如何做好结果互认工作谈两点意见。

一、建立并推广临床实验室检验技术标准，促进临床检验同质化

临床实验室的高速发展是临床医学进步的需要，符合现代医学规范化和标准化进程的要求。目前，国内主要的2个标准化组织，即医用临床实验室和体外诊断系统专业技术委员会（SAC/TC136）和国家卫健委标准委员会中的临床检验标准专业委员会，为医学检验领域实现标准化在努力工作，前者主要负责临床实验室质量管理、参考系统、体外诊断产品等专业领域标准化工作；后者负责管理标准、技术标准和临床应用标准。同时，许多专科学会、协会也根据各自的专业需要，发布了一些团体标准。已经发布并实施的各项标准（包括GB，YY，WS）等，为在检验医学领域建立统一的技术标准起到了关键作用，也为临床实验室规范化建设奠定了基础。

诚然，要做好检验同质化，需要符合相关技术要求。而实验室要满足技术要求，其管理要素也应符合相关的要求。由中国合格评定国家认可委员会组织进行的医学实验室认可就是一个很好例证，其认可准则CNAS-CL02等同采用了《医学实验室 质量和能力的要求第1部分：通用要求》（GB/T 22576）和ISO 15189，均明确提出了管理要求和技术要求。

单从技术角度，为保证检测结果的准确和可靠，临床实验室在选择检测方法（系统）时，除了要考虑方法学原理的科学性与先进性，还要考虑检测方法的适宜性、可操作性、系统性及其可满足的分析性能。实验室规范化建设、质量与能力认可在很大程度上促进了检测系统的应用，为临床实验室出具质量可靠的检测报告提供了条件。检测系统（testing system）由检测过程的全部要素组成，包括检测所用的仪器、耗材、检测程序、试剂（含校准物）、样品和操作人员。多数情况下，还包括影响检测系统性能特征的其他属性，如样本类型、实验室环境温度和湿度等可影响检测结果的要素。可以看出，检测系统并非只是指同一生产商生产的仪器、试剂、校准品等产品，而是检验过程全部要素的集合。

检测系统的特征是具备明确的分析性能指标。在对检测系统进行方法评价时，定量检测系统评价的分析性能指标可包括：正确度（偏倚）、精密度（重复性精密度、中间精密度和重现性精密度）、测量（线性）区间、抗干扰能力等。对定性检测系统进行评价的性能指标可包括：临界值（cut-off）、重复性、检出限（LoD）、临床准确度（敏感度和特异度）等。

从方法学研究的角度，建立和评估检测系统分析性能的过程可分为评价、验证和确认。研究过程关注的要素是检测系统的分析性能特征或指标，其研究手段、要求、目的与方法使用者是不同的。评价（evaluation）是指通过实验，测量和建立新方法或分析系统性能指标的过程，通常由方法或系统的研发者实施，评价方法可由系统研发者选定或依据规定的标准化方案进行。检测系统的使用者可根据实际需要，对检测系统的部分或全部性能指标重新评价，以保证检测系统的持续正常应用。验证（verification）是指检测系统的分析性能可以满足预期性能标准的检验过程，通常由使用者实施，验证方案可以参照系统研发者制定的操作规程或行业推荐的标准方法（如行业标准）进行。确认（validation）指检测系统可满足其预期用途的证明过程。检测系统有明确的适用范围，当检测系统全部分析性能特征或指标可以满足其设计要求（如企业标准），并满足与其用途相关的行业标准或临床应用指南要求时，使用者或第三方监督机构可确认特定检测系统满足其预期用途。实验室应对使用的非标准方法、实验室研发的方法（LDT）、超出预定范围使用的标准方法和修改过的确认方法进行确认，以确保其检验结果可以满足其预期用途。

医学实验室中使用的检测系统或方法在很大程度上取决于检测技术的发展，IVD市场有较多的可选择性，不同检测系统规定的性能特征或指标与该检测系统的预期用途有关。目前，国家对医学实验室所用的检测系统实行注册管理制度，经有关部门批准上市的IVD产品都有明确的性能标准。通常情况下，医学实验室应保证所用检测系统的完整性和有效性。新引入的检验系统常规使用前，实验室应对这些检测系统进行性能验证，以确认检测系统可以符合其生产者或研发者规定的性能要求，同时可以满足预期检测的需要，如行业标准或实验室制定的标准。

统一的技术标准为加快临床实验室检测同质化进程奠定了基础，是实施检验结果互认的重要保障。众所周知，临床检验与计量学检验不同，在追求量值准确的同时，还要关注检验项目相关的参考区间，以帮助临床医生正确使用实验室检测结果信息，区分不同的健康状况或疾病的病程，对患者进行疾病诊治和疗效评估。由于检验项目的参考区间是通过实验过程建立的，因此，受参考个体、参考人群和检验方法的影响很大，医学实验室宜根据自身情况，至少考虑所用检测系统和患者人群的特点，建立适用本实验室的参考区间。在实际工作中，医学实验室还可通过多种途径获得参考区间的研究结果，如学术出版物、行业标准、教科书、IVD厂家说明书等，这些研究可以是对自然人群检测结果分布或是发生疾病风险的临床研究的结果。对医学检验而言，被测量在个体内的生物学变异决定对方法学精密度的要求，而个体间的生物学变异决定了参考区间。在对检测方法的一致性和参考人群的代表性评估的基础上，实验室可以转移使用参考区间。为更好地实施结果互认，实验室可以在检验报告单上注明所使用的检测方法及参考区间，从而保证临床医师判断的准确性。

二、强化实验室检验质量控制，保持检验结果的稳定性

医学实验室检验结果的稳定性及实验室间结果的一致性或可比性是实施结果互认的理想条件，而做好质量控制工作则是基本保障措施。医学实验室的质量控制工作集中表现在开展室内质量控制和参加室间质量评价活动。

实验室内为满足质量要求而进行的技术操作和活动定义为室内质量控制（Internal Quality Control，IQC），其目的是监测检验程序（方法）的分析性能，包括精密度、准确度、线性区间，以评价检验结果的可靠性。实验室应根据质量要求（如允许总误差）设计质量控制程序，不同实验室可以采用不同的质量控制方法，但应确保检验结果能够符合预期的质量。若实验室能够较好地控制不精密度和偏倚，即可实现稳定检验。因此，质量控制应贯穿检验全过程，所有可能导致不符合的原因都应被排除。需要注意的是，“稳定检验”并非限于室内质控（IQC）结果累积均值的恒定，而重点是患者样本结果的可重复性，因为试剂（含校准品、质控品）批次改变有可能对临床样本和质控样本的结果有不同的影响。由此可见，室内质量控制是监控实验室检验精密度最为有效的手段。要实现实验室间结果的可比性/一致性，在控制好检验精密度的同时，还需要建立检验结果的溯源性，即保证检验结果的正确度。

溯源性（Traceability）定义为通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。医学实验室中量值溯源的实现通常是通过对检验系统进行校准来完成的，实验室应依据检验过程的特性，规定校准方法和校准周期，必要时，包括进行校准验证，以保证校准（溯源）的有效性。如果建立了溯源性，即不同检验系统均可溯源至统一的参考物质或参考方法，理论上这些系统的检验结果应该是一致的/可比的。但由于校准物或参考物有可能存在互换性问题，实际上要完全消除不同检验系统结果间存在的偏倚还是有困难的。对目前尚不能建立起有效溯源的检验项目，存在一定的系统偏差则属必然。医学实验室应将检验不精密度和偏倚控制在预期的允许误差（或不确定度）范围内，使检验结果质量得到有效控制。才能达到稳定检验效果。

能力验证（proficiency testing，PT）,也称室间质量评价（external quality assessment，EQA）是将多个样品定期送往实验室组的成员进行分析和/或鉴定，将每一实验室的结果与同组内其他实验室的结果或目标值比较，并将比较结果报告给参与的实验室。很显然，参加PT/EQA活动，可以验证实验室的技术能力，了解检验结果与其他实验室结果间的可比性，同时，也是对实验室质量控制效果的一种检验，是质量评价体系的重要组成内容。鉴于此，医学实验室应选择适宜的PT/EQA计划和被监管机构承认的PT/EQA计划提供者，按照常规样品的操作方式检验PT/EQA样品，以达到独立验证实验室技术能力的目的。当医学实验室得到一个“不满意”的能力验证结果时，这说明在样品处理/保存方面或检测及分析过程有潜在的质量问题。实验室对于每个“不满意”的能力验证结果均应彻底调查，系统评价检测过程的各环节，以尽可能纠正潜在的问题。目前，虽然PT/EQA活动的组织者不能保证全部评价项目的“靶值”具有溯源性，而是统计计算值或公议值，但对于尚没有国家级参考物质或参考方法可获得时，如检验结果溯源至企业标准时，PT/EQA活动对促进检验结果的可比性和同质化进程中仍具有积极意义。

综上所述，实施检验结果互认是以实验室技术能力和质量控制为基础的；促进和提升医学实验室检验同质化水平和结果可比性，将成为检验结果互认的前提条件；建立科学的质量评价体系是结果互认工作有序推进的保障。