急诊检验诊断与临床沟通机制及沟通方法

崔丽艳，主任医师、副教授、博士研究生导师。现任北京大学第三医院检验科主任、临床实验室质控中心主任。主要研究方向：肾脏疾病及自身免疫病的生物标志物筛选及相关机制研究。

检验医学是为疾病的诊断、治疗、预防和诊疗监测提供实验室诊疗依据的一门重要的临床学科。随着医学模式的转变和现代医学的快速发展，检验医学在临床医学中的作用日益凸显。而其中的一个重要的分支急诊检验诊断，主要是指临床医生在救治急危重患者时需紧急处理的检验诊断措施和诊疗手段。由于急诊患者往往具有急、危、险、重的特点，为了快速进行正确诊断、识别患者危险分级、及时治疗和抢救，因此，急诊检验相较于平诊检验更强调结果报告的时效性。

为了满足急诊科特有的临床需求，急诊检验需要不断提升临床服务能力。近年来，随着检验医学诊断技术的飞速发展，急诊检验诊断不断增设新的急查项目、优化项目组合，改进旧有的检测方法、引进自动化检测设备，实现了急诊检验诊断的快速、准确、高质量发展。急诊检验诊断项目数量和样本量的不断增加，特别是2022年底新冠疫情的严峻形势给急诊检验诊断带来了巨大的压力和挑战，对时效性和急诊检验人员的能力提出了更高的要求。ISO15189实验室认可中极为重视检验诊断与临床沟通的重要性，并明确强调“实验室管理层应确保在实验室及其利益方之间建立适宜的沟通程序，并确保就实验室检验前、检验中、检验后过程以及质量管理体系的有效性实施沟通”[1]。《急诊检验能力建设与规范中国专家共识》也明确指出：“检验与临床应建立适宜的沟通程序，并就实验室检验前、中、后过程以及质量管理体系的有效性进行沟通”[2]。众多研究与临床案例也表明，临床与实验室缺乏沟通会严重降低医疗质量，而急诊检验与临床医师缺乏有效沟通更会影响急诊患者的正确诊断、治疗和抢救[3]。因此，加强急诊检验诊断与临床医师的有效沟通对于提升急诊检验的质量，进一步提升医院的急诊医疗服务水平至关重要。

一、急诊检验诊断与临床的沟通贯穿于检验前、检验中和检验后的全过程，急诊检验技术人员应做好全过程的临床沟通

（一）急诊检验前的沟通措施

1. 定期组织急诊检验专业培训，提升急诊检验队伍水平和沟通意识：急诊检验项目多且杂，涉及临检、生化和免疫学等多个专业。这些检验项目的临床意义、影响因素、患者准备要求、样本采集、运送注意事项以及样本接收拒收标准，急诊检验人员均应熟练掌握。只有检验人员自身专业素质过硬，在处理临床医生和患者反映的问题时才能得心应手，自如沟通，同时增加临床对急诊检验的认可。为此，急诊检验涉及的专业组需要定期组织全员培训，培训内容可以包括急诊检验新项目介绍、仪器的故障处理、临床沟通技巧和近期问题沟通。这一制度可以使急诊检验人员的专业素质持续提升，同时在工作中经验的不断积累有助于应变能力的提高。

2. 针对样本采集和运输储存要求定期对护理人员进行培训：急诊检验中，每种检验项目在采集容器、采集量和运输上都有明确要求。按照要求进行正确的样本采集对于检验质量的保证至关重要[4]。如输液侧抽血会导致除所输物质以外的其它检测结果因稀释而异常偏低，生化检测错抽紫帽管（EDTA-K2/K3）后倒入绿帽管（肝素抗凝）可使血钾异常升高而血钙异常降低，将绿帽管中的血倒入蓝帽管（枸橼酸钠抗凝）或从肝素封管的置管中采血检测凝血项目会使凝血时间APTT、TT明显延长，凝血项目采血量过大会导致血液凝固，采血量过少会导致抗凝剂相对过量而使得APTT、PT、TT延长。为了最大限度地减少因样本采集问题而导致的重新采血，以至于延误临床诊治，检验科可以定期对急诊护理人员进行培训，不断强化样本采集与运送要求。除了及时反馈给科室相关标本采集问题，同时每月定期向相关管理部门反馈标本采集运送相关问题，以便在例会上强调并提醒其他科室不出现同样问题。

3. 针对检测方法、临床意义、采集要求和干扰因素等内容定期对临床医师进行培训：急诊患者数量多、病情重，这就要求急诊医生能够快速熟练开出适合的急诊检验项目申请，进而帮助其快速诊断和治疗。但急诊检验项目多而杂，且某些项目有多种检测方法，给急诊医生开具申请单带来了一定困扰。例如心肌损伤标志物，急诊生化开设肌酸激酶同工酶MB（Creatine Kinase MB，CK-MB）的检测，大多数医院所用方法为酶法。但如果由于恶性肿瘤或颅脑损伤导致患者血浆内存在大量肌酸激酶同工酶BB（Creatine Kinase BB，CK-BB），CK-MB的检测结果就会出现假性升高，无法反映真实的心肌状况，这时临床医师应开具CK-MB质量法的检测申请进行复查。然而，在实践中，一些急诊医生缺乏对这一规则的了解，出现干扰后仍开具酶法检测申请，延误诊断。在急诊临检的血常规项目中，有时可出现EDTA诱导血小板聚集现象，从而导致急查血常规结果中血小板假性降低。发现此问题后，急诊检验人员应立刻通知临床，临床医师应对患者加抽含有枸橼酸钠抗凝剂的蓝管进行复查，以获得正确的血小板结果。针对这些急诊检验常见的问题，检验科可以定期对急诊医生进行培训，通过开展讲座或制作宣传手册的方式帮助急诊医生快速了解急诊检验项目的临床意义和干扰因素，从而开出正确的检验申请。

4. 在样本采集窗口的醒目位置以图文并茂的形式将样本留取和送检的注意事项告知患者：在急诊检验中，尿液和粪便标本需要患者自行采集并送至急诊检验窗口。错误的采集方式或使用错误的容器会导致检验无法完成或结果不准确，例如尿常规要求尿量要足，否则检测试纸无法获取足够样本而无法检测；尿培养的样本需要使用无菌的容器，并注意留取尿液过程中的无菌操作；粪便样本不能接触吸水性物质等。为了能使急诊患者清晰理解正确的样本采集方式，可以在急诊检验窗口张贴图文并茂的采集说明，同时针对患者或家属的询问，窗口人员需要耐心细致的解释，仅仅告知患者“看说明”是不够的。

（二）急诊检验中的沟通要点

急诊检验与平时常规诊检验最大的区别就是急诊检验有明确的时效性要求，要突出一个“急”字，以快制急。国家卫健委颁布的《临床实验室质量指标》中明确要求[5]，急查血、尿、便常规在30分钟内给出报告，急查生化和免疫等项目在120分钟内发出结果。为了实现这一对临床的承诺，获得患者信任，急诊检验人员需要在上机和报告审核等多方面优先处理急查样本。若因需要对样本进行稀释或血常规样本需要进行复片而导致超时，需要急诊检验人员向患者和临床医师耐心解释和沟通。

急诊检验与平时常规诊疗检验相同，急诊检验需每日按标准操作规程（Standard Operating Procedure，SOP）规定开展严格的室内质控以保证检验结果的质量，并不断改进质量管理体系的有效性[6]，然而这一点临床未必充分了解。为此，急诊检验可以与临床定期组织会议，宣传急诊检验开展的室内质控、室间质评和质量改进，以此提升临床对急诊检验质量的认可与信任。

（三）急诊检验后的沟通重点

1. 建立完善的“危急值”报告制度并严格落实：“危急值”是指能够提示患者生命处于危险/危急状态的极度异常的检验结果[7]。急诊检验中，及时报告正确的“危急值”关乎患者的诊断与抢救，因此确保急诊检验中“危急值”的质量尤为重要[8]。对于“危急值”的识别，《检验危急值在危急重病临床应用的专家共识（成人）》（简称“共识”）和文献中明确建议[9, 10]，最好利用实验室信息管理系统（Laboratory Information Management System，LIS）等自动化系统自动识别“危急值”，自动提示“危急值”，以提高“危急值”的识别效率、准确性和及时性。对于“危急值”的报告，《共识》中指出，“危急值”的报告必须制定合理的流程。其中，对于急诊患者的“危急值”，应由首次识别的检验人员在30分钟内向其主管医护报告，报告方式可采取电话、网络发送和手机短信等方式，并确保接收人的确认。以北京大学第三医院急诊检验为例，“危急值”报告制度规定：检验人员在发现“危急值”后，首先需要重复检测判断结果，排除样本采集因素后进行审核，急诊检验的LIS会自动将“危急值”推送给临床医生工作站，若5分钟未收到临床回复，则需要电话通知，并记录在“危急值”报告系统上，若30分钟内仍无法通知，则电话通知总值班，并记录。该制度以流程图的方式张贴在各岗位的醒目位置，同时所有入组人员需进行“危急值”报告的相关培训才能上岗。除此之外，为了确保危急值通报体系的持续改进，急诊检验还可以通过问卷调查和临床沟通会等方式定期开展急诊危急值通报体系评估，每年至少评估一次[11]。

2. 检验结果与临床信息或既往结果不符时需及时沟通：在进行急诊样本结果的审核时，检验人员需密切关注该急诊病人的临床信息、历史结果、变化趋势和样本特点，必要时需要与患者和临床及时沟通，避免发出错误的结果，影响急诊病人救治。例如，急诊患者采血时大多不是空腹，因而急诊生化中，肝功与葡萄糖等指标可能会升高，与空腹的结果不一致。若结果与历史变化较大，则需及时电话与临床医生或患者沟通，询问患者具体情况。除了急诊患者样本的自身特点外，溶血或采样时的错误操作也会导致结果与历史记录不一致，这时候也需及时与患者或临床沟通，避免发出错误的“危急值”。如急诊生化室内质控通过，但样本血糖高达30mmol/L，而其它项目均低。这时，检验人员需与临床及时沟通，确认是否存在输液侧抽血，确认患者是否患有糖尿病，以及是否需要重新采集样本。若检验结果确需修改，则需要立即向临床和患者通知，并做好相应记录。

二、建立急诊检验诊断与临床医师之间的常态化沟通机制

根据急诊检验的学科特点，要建立和完善急诊检验诊断与临床医师之间的常态化沟通机制；首先检验科建立由科主任领衔负责，专人分管的急诊检验临床沟通机制。由急诊检验沟通小组定期收集工作中发现的问题，并将这些问题定期反馈给相应科室，以降低样本采集对检验质量的影响。同时，沟通小组定期收集来自临床和患者的意见，及时针对意见制定整改方案，认真落实、持续改进。除此之外，沟通小组还可以统筹协调科内各专业组资源，在急诊检验样本量波动的时期，优先急诊资源配置，确保急诊检验结果的时效性和准确性。

三、总结

急诊检验诊断作为急诊医学重要组成部分，急诊检验诊断承担着为急危重症患者及时提供准确实验室检验诊断依据的重任，为急诊患者抢救黄金时间窗内有效救治危重患者提供重要临床诊疗保障。因此，急诊检验的质量关乎医院急诊医疗的质量，而这其中良好的临床沟通是检验质量保证的关键。为此，检验科应就检验前、检验中和检验后三个过程以及急诊检验质量管理体系的有效性出发，通过多种方式做好急诊检验与临床医生和护士的密切沟通，并通过建立常态化沟通机制及时双向反馈问题，不断了解急诊医护人员的需求，不断改进急诊检验服务能力，让临床医生更有效地使用急诊检验结果，进而帮助提升医疗机构急诊医疗水平，更好地为患者服务。

参考文献

中国合格评定国家认可委员会. CNAS-CL02: 2012医学实验室质量和能力认可准则[S/OL]. (2012-09026) [2016-04-01].

中华医学会检验分会, 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会.急诊检验能力建设与规范中国专家共识[J]. 中国急救医学, 2019, 39(12): 1115-1133.

幸娟霞, 黄琳淋, 刘琪, 等. 以案例分析探讨检验与临床沟通的重要性[J]. 重庆医学, 49(10): 1712-1714.

Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine
[J]. Clin Chem Lab Med, 2006, 44(6): 750-759.

中华人民共和国家卫生和计划委员会, 临床实验室质量指标.中华人民共和国卫生行业标准, WS/T496-2017.

Nevalainen D. Berte L. Kraft C, et al. evaluating laboratory performance on quality indicators with the six sigma scale [J]. Arch Pathol Lab Med,
2000. 124(4): 516 – 519.

中华医学会检验学分会临床实验室管理学组. 医学检验危急值报告程序规范化专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2016. 39(7): 484-486.

张翠. 检验结果危急值报告制度的建立和应用[J]. 医学检验与临床, 2010, 21(6): 127—134.

检验危急值在急危重症临床应用的专家共识组. 检验危机值在危急重病临床应用的专家共识(成人)[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(10): 1084-1088.

Clifford LJ. The evolving LIS needs to be "everything" for today's laboratories [J]. MLO Med lab Obs. 2011, 43(8): 28.

尚红, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 第4版. 南京: 人民卫生出版社, 2014.