临床检验结果互认背景下检验门诊设置的必要性与功能定位

作者:秦绪珍 徐英春 5685
作者单位:中国医学科学院北京协和医院检验科 2023-01-29

秦绪珍,副主任医师。现任中国医学科学院北京协和医院检验科主任助理。美国路易斯维尔大学医院访问学者、香港郑裕彤奖学金获得者。第六批中组部组团式援藏成员,任西藏自治区人民医院检验科援藏主任一年。学术兼职:兼任中国医学装备协会检验医学分会常委、北京市医学会微免分会青年委员会副主任委员。


徐英春,研究员、临床医学教授、博士及博士后研究生导师。现任中国医学科学院北京协和医院检验科主任,北京协和医学院临床检验诊断学系主任,主要学术兼职:国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会办公室主任,国家卫生健康委全国真菌病监测网国家中心主任,中国医学装备协会检验医学分会会长,临床实验室杂志副主编等职。主持承担国家高技术研究发展(“863”)计划课题、国家科技部重点课题、国家自然科学基金资助课题、首发专项课题等20余项。发表SCI论著近百篇,中文论著200余篇、主编学术专著20余部,标准、指南、共识30余项,培养硕士博士20余名。本人及所在团队曾获国家科学技术进步二等奖、教育部科技进步二等奖、北京市科学技术二等奖等近10项科研成果。




医疗机构检验门诊是近几年检验医师培养过程中的新探索。在2022年发布的检验结果互认管理办法中,政府主管部门明确提出鼓励有条件的医疗机构开设检验门诊,在检验结果互认制度推行的背景下,这又给医疗机构开设检验门诊赋予了新的内涵和意义。在检验结果互认的推进过程中,医疗机构设立检验门诊可以发挥什么作用?这会对检验门诊的发展又起到什么积极作用?其必要性和功能地位如何?为此,本文结合北京协和医院检验门诊的设置和临床实践,重点论述其必要性和可行性与基本功能定位。


一、检验结果互认的政策逐年深化


2006年国家卫生和计划生育委员会(以下简称“卫计委”)办公厅发布了《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》[1],提出在医疗机构间互认医学检验、医学影像检查,对于合理有效利用卫生资源、降低患者就诊费用、简化患者就医环节、改进医疗服务、在医疗过程中体现以人为本的服务理念,具有重要意义。


2010年《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构间检验结果互认工作的通知》指出,参加省级医疗质量控制的检查项目,可以在本省(区、市)范围内实行检查结果互认。对于参加国家级医疗质量控制的检查项目,有条件的省(区、市)之间可以探索开展检查结果互认[2]。在此政策背景下,北京市检验结果互认项目从2007年,北京市所有三级医院和19家二级医院的部分化验结果实行了互认;到2016年京津冀地区医疗机构临床检验结果互认首批试行,临床检验结果互认的项目共27项,纳入临床检验结果互认的医疗机构共132家,包括北京的69家、天津的37家和河北的26家三级医疗机构和医学检验所;再到2019年,山东省也加入了区域检验结果互认,京津冀鲁检查结果互认的医疗机构共411家。互认项目更是达到43项。


2022年2月18日,国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部卫生局联合印发《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》[3]。有条件的医疗机构可以开设检查检验门诊,由医学影像和放射治疗专业或医学检验、病理专业执业医师出诊,独立提供疾病诊断报告服务。


从以上政策的变化,可以看出国家对于检验结果互认的重视程度是逐步深入,对于管理细节逐步明晰。尤其是在2022年不仅规定了检验、影像、放疗、病理等专业都要加强检验检查结果互认,更是鼓励通过设立门诊的方式,为患者独立提供诊断报告服务。这对于传统意义上的“辅助科室”是一个明确的方向指引。检验结果咨询和解释,必然将成为“检验门诊”的重要功能定位。


二、检验门诊设置的必要性和可能性


1. 检验结果在临床诊疗决策中的占比:检验项目为临床各学科诊疗决策服务,而病理科、放疗科主要为肿瘤、感染的诊断、鉴别诊断起重要的辅助作用,对于其他科室如心内科、消化科、内分泌科等可提供的检查项目较少。2015~2020年中国医院门诊病人人均检查费占门诊医药费比重基本稳定在18.6%以上,住院患者检查费占住院医药费比重9.5%以上[4]。这从一个侧面可以看出,在要求“举证倒置”的临床证据链条要求下和临床诊疗路径的不断规范,检验检查成为临床诊疗决策中必须的一个环节[5]。


2. 检验结果在临床诊疗决策中的作用:检验项目分为筛查实验、确诊实验、辅助诊断实验、治疗监测实验等,在临床诊疗全程中都起到重要的辅助作用。这些项目在不同疾病中具有不同的作用。如全血细胞分析,在健康人体检中只是一个筛查试验,但在贫血患者中血红蛋白浓度、红细胞计数就是一个确诊实验,在血液疾病患者的治疗监测中白细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞计数又是重要的治疗评估指标。因此,检验结果对于临床决策起到全程辅助作用。


3. 检验新技术新项目的发展:Mayo Clinic和Cleveland医学中心开展的检验项目达到3000余项,我国公立医院检验科开展项目最多达800余项。检验项目的迅速增长,为临床诊治提供了重要辅助的同时,临床对于新技术新项目的应用还不清晰,急需检验领域的专家进行解释、咨询及提供规范化应用建议。


4. 检验医师队伍发展:随着检验本科教学改革,自2012年取消五年制检验本科[6],检验医师来源主要来自于五年制本科转检验医学的研究生,或者有临床经验的临床博士后。2022年5月13日教育部批复包括中国医科大学、温州医科大学、重庆医科大学、北京大学、四川大学等五家试点单位,开设检验医师培养试验班,采用“临床医学本科(5年)+临床检验诊断学专业硕士(3年)的培养方式,创新高层次交叉符合性人才培养模式,为培养精通检验的紧缺医师队伍探索新路。这进一步指明了检验医师的培养方向必须具有临床医学背景,同时在检验医学科中有学习和工作经验。


三、检验门诊的功能定位


2022年6月6日,国家卫生健康委印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》[7],要求二级及以上医疗机构将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系,以提高门诊医疗服务质量,保障医疗安全。检验门诊作为一种新的门诊形式,在我国正式临床开展的医疗机构还很有限,北京协和医院是最早尝试的公立三甲医院,目前已经运行6年。根据协和经验,检验门诊在运行中主要有以下功能定位:


1. 外院送检和本院复查便民服务:作为全国疑难重症诊治指导中心,北京协和医院力求治别人治不了的病,在检验医学领域,同样力求做别人做不了的检验项目。检验门诊最初的定位主要为外院送检我院特色项目的患者提供开单服务,和为复诊患者提供检验项目复查的便民服务,这项便民举措为门诊完善院内分级诊疗流程,解决外院患者看病难的需求,提供了疏解渠道,也切实为提升周边医院的诊疗能力从技术角度给与了支持。正是基于这样的定位,该院检验门诊如今已辐射至京津冀地区的医疗机构,不断收到外院送检样本,日均接诊超40人次,6年来累计接诊32312人次[8]。在临床检验结果互认的运行过程中,针对互认项目,医师应根据病情判断是否需要复查。比如肿瘤放化疗患者,1周内检查两次血常规、肝肾功能;自身免疫疾病患者,半年复查一次,超敏C反应蛋白,免疫球蛋白等。这些都是与病情相关联的必须复查的检查项目。


2. 结果复核确证:进一步由于协和检验专业、准确的技术能力,吸引周边患者、医疗机构对于异常检验结果或者多家结果不一致的项目,尤其对于非互认的常规项目,根据检测方法和仪器设备提供咨询意见,并对结果进行解读。从这个意义上,协和检验门诊依托我院检验技术能力,有了质控中心的新定位。经常有患者对于同一检验项目在不同医院拿到的检验结果不同,希望在检验门诊申请复测,并对结果进行解释。


3. 咨询和会诊:医师门诊的主要职能就是对患者通过详细询问病史, 结合必要的检查等,给出诊断和进一步治疗的意见。在缺少影像检查和查体等综合信息下,检验门诊提供给患者的诊疗建议更需要谨慎。协和医院一直有着多学科会诊的传统,一方面集中多学科的优势为患者的诊治提供全方位的服务,缩短患者的就诊时间;另一方面,各学科经验相互借鉴,了解各自的优势和发展,加强学科间合作。协和医院检验门诊也是全院MDT会诊的一个参与者,尤其在新技术新项目在临床应用过程中起到了很好的推广作用。


4. 转诊和精准诊治:检验门诊作为实验室、临床科室之间的桥梁,通过追加反馈试验和院内转诊等功能,大大缩短患者的就医时间,尤其对疑难重症罕见病患者的诊治可以真正实现早发现、早治疗。在这个过程中,有技师对于检验医师临床诊疗能力的信任,有门诊部对于检验医师转诊准确性的认可,有临床医师对于检验门诊的接纳,更有患者对于协和的托付!


四、检验结果互认存在的问题


1. 质量保证:对于互认的项目,北京市质控中心组织北京市内医院结果互认检验项目室内质控实时上报,并通过现场检查、盲样测试、飞行检查等动态管理,建立退出机制,保证互认的实验室结果质量有保证。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知》都将室间质评的参加率和合格率作为考评三甲医院的核心指标之一[9-10]。截至2022年6月30日,全国通过ISO15189认可的医学实验室数量已达到585家,这为检验科在技术能力和管理标准上起到了很好的规范作用。但需要看到的是,一张报告单上,除了互认项目,还有很多未互认的项目,这为临床应用互认项目带来了困难。


2. 如何解读:京津冀鲁检验结果互认规定,在检验报告单上应通过星状标识来标注互认项目。对于非互认项目、出现病情变化,手术、输血前等重大医疗措施前,患者处于急诊、急救等紧急状态下的,涉及司法、伤残及病退等鉴定的其他情形确需复查的应及时复查,以免耽误患者病情。因此,临床医生对于这个原则的掌握很重要。如该复查没有复查,导致医疗事故的,临床医生负有主要责任。


3. 信息推广:杭州市推过加强检查检验互认共享信息化建设,建设“操作友好型”的医生服务终端在保障医疗质量和安全的前提下,对30天内同类医学检查检验结果经患者授权同意后予以互认。建立健全“结余留用、超支分担”的责任共担机制,临床诊治必需的检查检验结果可通过信息共享方式获取“应检互认”。在这种平台基础上,实现了临床医生方便读取不同医院近期的检验结果,真正推动了检验结果互认的临床应用。从杭州市的经验我们可以看出,让临床医生真正应用检验结果互认,必须有完善的信息体系[11]。


总之,检验门诊属于门诊的一个部分,应用检验结果互认,也属于门诊工作的一个内容,加强检验结果互认,既能推动检验医师队伍建设,又能真正服务患者,减少医疗支出。


参考文献


中华人民共和国卫生部办公厅. 关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知. 卫办医发[2006]32号.

中华人民共和国卫生部办公厅. 关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构间检验结果互认工作的通知. 国办函[2010]67号.

中华人民共和国国家卫生健康委员会, 国家医疗保障局, 国家中医药管理局, 等. 关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知. [EB/OL]. [2022-05-11]. http:// www.gov.cn/ xinwen/2022-02/23/content_5675256.htm.

国家卫生健康委员会, 2015-2022中国卫生健康统计年鉴.

王传新. 新时代检验医学发展定位与思考[J]. 中华检验医学杂志, 2022, 45(1):4.

杨秀静, 王兴业, 张浩等. 检验本科学制“五改四”对临床实习教学影响及对策分析[J]. 国际检验医学杂志, 2019, 12:1531-1533+1536.

国家卫生健康委. 医疗机构门诊质量管理暂行规定, 国卫办医发[2022]8号.

检验门诊: 面向患者, 也面向临床. 健康报, 2022-5-27.

国务院办公厅《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》, 国办发[2019]4号.

国家卫生健康委和国家中医药管理局,《关于印发公立医院高质量发展促进行动 (2021-2025年) 的通知》, 国卫医发[2021]27号.

杭州市医疗保障局, 杭州市卫生健康委员会, 杭州市财政局关于印发《杭州市医学检查检验结果互认共享医保结算操作细则 (试行) 》的通知, 杭医保[2021]84号.