检测系统完整性和有效性在检验结果互认中的意义

张秀明，主任技师。现任深圳市罗湖医院集团副院长、检验医学中心主任，中国合格评定国家认可委员会ISO15189医学实验室认可主任评审员，广东省医疗安全协会检验医学分会主任委员，广东省医学会检验医学分会副主任委员，广东省健康管理协会检验专业委员会副主任委员，广东省肝病学会检验医学专业委员会副主任委员，《中华检验医学杂志》等专业杂志编委或常务编委。长期从事临床检验和实验室管理工作，曾任新乡医学院第二附属医院检验科主任，广东省中医院检验科主任，中山大学附属中山医院检验医学中心主任。以第一作者或通讯作者发表学术论文130余篇，其中SCI收录11篇，CA收录2篇。主编《现代临床生化检验学》、《临床生化检验诊断学》、《临床检验方法学评价》等专著9部。主持和参与国家、省、市级科研课题12项，获省部级科技进步奖6项。

2022年3月1日，《医疗机构检查检验结果互认管理办法》正式实施，明确规定了医疗机构结果互认的各项要求，各地卫生健康行政部门也相继出台了结果互认工作实施方案。质量安全和质量控制合格是结果互认的底线和前提。2016年颁布的《医疗质量管理办法》提出医疗机构应建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。然而，不同医疗机构在仪器设备、试剂耗材、质量控制程序等多方面的差异阻碍了结果互认工作的开展。检测系统完整性和有效性是确保检验质量的关键，更是不同检测系统检验结果一致性和同质化的重要保证。ISO 15189: 2012推动质量管理体系的持续改进以保证其有效性，通过ISO 15189认可是实现检验结果互认的基础。有些省份已将ISO 15189认可的项目作为互认项目。本文结合国内外最新文件，阐述检测系统完整性和有效性在检验结果互认中的意义，以期为互认工作的开展提供参考。

一、检测系统的概念

检测系统指的是完成一个检验项目测定所涉及的仪器、试剂、校准品、测量程序、操作人员、质量控制程序、维护保养程序、检测系统配套的设施等检验要素的组合。按照检测系统性能验证范围，可分为配套检测系统、固定组合检测系统和自建检测系统三种类型。检测系统的完整性是指组成检测系统的各要素完整配套，方法学、仪器、试剂经过评估，建立了完善的操作程序和室内质量控制体系。任一要素发生变动或修改，将视为新的系统。检测系统的有效性是指在完整性的基础上，检测系统切实可行，能够达到预期的质量效果，检测结果准确且具有可比性。

二、保持检测系统的完整性和有效性是检验结果互认的前提

2006年发布的《医疗机构临床实验室管理办法》指出，医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。若要保证检测系统的完整性和有效性，首先应建立全面的质量管理体系；其次应做好室内质量控制，临床检验专业15项质量控制指标监测，室间质量评价和相关的认可评审；第三应实施检验全过程的质量控制；最后是建立规范化和标准化的检验系统，将检测结果差异控制在临床可接受范围内，并保证参考区间的一致性[1, 2]。仪器、试剂、校准品和操作程序是组成检测系统的基本要素。固定组合的检测系统是检验结果具有可比性的基础。仪器与试剂需相互匹配，才能实现检验结果的一致性。如果实验室使用厂商完整的检测系统，则需对说明书上的性能指标进行验证，证明其有效性，配套的校准品具有溯源性和不确定度。校准品只有专用于指定的检测系统时，才能发挥其校准和溯源作用，非配套的校准品会导致检测结果出现更大偏差[3]。随着国产试剂种类的不断增多和质量的逐步提高，越来越多的实验室选择用国产开放式试剂取代进口封闭试剂[4]。使用开放式试剂或自建检测系统时，患者标本检测前需确认新系统的分析性能，制定和自建系统匹配的校准值，并溯源至某参考系统。同一检验项目在两个以上检测系统开展时，应对整个检测系统进行方法比对和偏倚评估，为结果互认提供数据支撑[2, 5]。

三、ISO15189和相关法律法规对检测系统的管理要求

《医疗机构检查检验结果互认管理办法》第四章质量管理部分涉及仪器设备和试剂耗材管理、质量管理体系建立、室内质量控制和室间质量评价等内容。在仪器设备和试剂耗材管理方面，ISO 15189:2012的5.3.1实验室设备相关条款规定了设备验收、设备使用说明、设备维护与维修等内容，5.3.2试剂和耗材相关条款规定了接收和存储、验收试验和库存管理等内容。2011年发布的《医疗卫生机构医学装备管理办法》为仪器设备和耗材的安全与有效利用提供法规支持。在质量管理体系建立方面，ISO 15189:2012可用于医学实验室建立质量管理体系和评估自己的能力。在室内质量控制方面，ISO 15189:2012条款5.6.4检验结果的可比性要求实验室应制定程序文件规定比对方法、可比性判断标准及不同检测系统的比对程序，CNAS-GL047《医学实验室定量检验程序结果可比性验证指南》对此条款涉及的定量检验程序间检验结果可比性验证给出了具体解释和指导。国家标准GB/T 22576-2021《医学实验室质量和能力的要求》第2至第7部分的5.6.4条款介绍了临床化学、体液学、血液学等专业领域的结果可比性方案。在室间质量评价方面，ISO 15189:2012条款5.6.3实验室间比对要求实验室应制定文件化的室间比对程序，参加适于相关检验和检验结果解释的实验室间比对计划。我国国家标准GB/T 20470-2006《临床实验室室间质量评价要求》规定了室间质量评价申请和标本检测、各专业和亚专业室间质量评价计划的一般要求和具体要求等内容。在室间质评结果应用和不合格结果问题分析方面，制定了卫生行业标准WS/T 414-2013《室间质量评价结果应用指南》。WS/T 644-2018《临床检验室间质量评价》则规定了室间质量评价提供者要求、参加者要求、室间质量评价结果的利用和评价流程。对于无实验室间比对计划检验项目的评价也发布了行业标准WS/T 415-2013《无室间质量评价时实验室检测评估方法》，ISO 15189:2012条款5.6.3.2替代方案则要求实验室应采取其他方案并提供客观证据确定检验结果的可接受性。ISO15189和相关法律法规对检测系统组成要素的管理策略提供依据。

随着信息技术的发展，许多实验室利用信息化手段提升检测系统的管理水平。比如王茜等设计实现了仪器设备信息管理系统，显著提高了仪器设备的使用、维修和维护效率[6]；邱新颖等依据ISO15189认可要求开发了临床实验室试剂管理系统[7]；胡婷等基于自动化流水线平台建立了检测系统分析性能智能比对评价系统[8]；李荣海等开发了数字化比对分析管理系统，用于实验室间及实验室内部的比对分析[9]。从法律法规、实验室认可或指南与共识的要求出发，利用信息化工具开展检测系统管理工作，有利于构建实验室标准化和智慧化发展的良好生态。

四、建立并有效运行ISO15189质量管理体系是实现检验结果互认的最好机制

国际实验室认可合作组织（ILAC）的主要工作目标是促进世界范围内的实验室互认，避免不必要的重复评审，并将ISO 15189作为各国医学实验室认可标准。我国实验室认可是中国合格评定国家委员会（CNAS）正式承认实验室具备从事某项特定任务能力的程序。此认可针对检验项目，获得认可的项目证明实验室能力满足ISO15189要求，其检验报告可在国际上互认。ISO 15189:2012包括15个管理要素和10个技术要素，使影响检验结果的各种因素和环节处于受控状态，明确要达到的性能目标和实验室能力，保证质量管理体系的有效运行和持续改进，同时对人员、环境、设备、试剂耗材、信息系统和检测全过程需要满足的条件做了说明。ISO15189的核心是建立全面质量管理体系[10]。为此，首先应制定文件化的质量手册，程序文件，作业指导书及相应记录，做到日常管理过程有章可循，可追溯。其次，应明确实验室的质量方针和目标。在质量体系运行阶段，建立日常监督机制，及时发现不符合项，采取纠正和预防措施，持续改进，逐渐完善体系。定期实施内部审核和管理评审，以及开展室内质量控制和室间质量评价工作以确保质量体系的持续有效性。建立并有效运行ISO15189质量管理体系可以确保检测系统的完整性和有效性，进而为结果互认提供支撑。

五、实现不同检测系统检验结果可比性的方法

可比性指不同检测系统或不同检测方法对一批病人标本测定结果的一致程度。检验结果互认除了建立实验室的全面质量管理体系，还应考虑检测系统间结果的可比性和溯源性。配套或固定组合检测系统检测结果具有溯源性和可比性，而自建检测系统由于仪器、试剂品类众多, 校准品使用不规范等原因导致无法实现其溯源性和可比性，更无法满足结果互认要求。实验室可参考《医疗机构内定量检验结果可比性验证指南》或美国临床和实验室标准协会（CLSI）的EP9-A2，EP15-A2文件对同一项目在不同检测系统上结果的可比性进行分析，同时解决检测系统的溯源性。实现可比性的步骤包括：（1）设定分析质量目标，其包括允许不精密度、允许偏差和允许总误差，主要根据生物学变异设定目标值，也可以根据管理法规设定目标值，比如以美国临床实验室修正法规（CLIA' 88）规定的允许误差范围为标准，判断结果的可比性。（2）核实检测系统的主要分析性能，主要包括精密度、准确度和病人结果可报告范围等指标的核实实验。（3）方法学比较试验。（4）临床可接受性能评价，实验室可根据CLIA'88的性能要求，以其允许误差的1/2作为评价标准，若方法学比较试验的系统误差或预期偏倚小于允许误差的1/2，则认为不同检测系统间的系统误差或相对偏差属临床可接受水平。（5）自建检测系统分析性能确认，根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）EP9-A2和CLIA' 88文件要求，利用患者样本，分别于量值传递校正前后在自建检测系统和标准检测系统开展方法学比对，评估自建检测系统检测结果的准确性和量值溯源性[11, 12]。

六、小结

检验结果具有可比性是最实在的质量，而只有形成一个固定组合的检测系统，才能实现任何地方检验结果的可比性[13]。如何保证检测系统的完整性和有效性，促进检验结果互认，除了按照ISO15189和相关法律法规建立实验室的全面质量管理体系，还应建立不同检测系统检验结果可比性的方法，特别是大量的自建检测系统。提升信息化程度、加强医院间信息共享是推动结果互认政策实际落地的有效途径之一。建立区域内标准化、智慧化的质量管理平台、质量控制平台以及结果互认平台，有助于打破机构之间存在的信任壁垒。国内许多城市已经建立了区域检验检查结果互认信息平台，实现了管理模式、检验方法与校准品、比对方法、仪器设备、试剂耗材等检测系统要素的统一化管理[14, 15]。

参考文献

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