罕见套细胞淋巴瘤一例诊疗分析
套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一种特殊类型的B细胞非霍奇金淋巴瘤，常以高度侵袭性以及预后不良为特征。主要病因为染色体异常以及基因异常，主要症状为颈部肿大、腹痛、消化道出血、腹泻。
一、病例简述
患者卢某某，男，74岁，主诉：头晕乏力3天，近期体重减轻；为求进一步治疗，由急诊收入我院。
1. 现病史：患者3天前不慎跌倒出现头晕，昏沉感，持续时间不详，曾有一过性视物黑朦，四肢乏力，气促，活动后尤甚，休息后可缓解，未予重视；今早再次跌倒致后枕部疼痛，未见皮损，头晕、乏力，气促，咳嗽无明显咳痰，无胸闷，无嗳气反酸。入院时症见：神清，精神疲倦，头晕，昏沉感、四肢乏力，气促，活动后加重，咳嗽咳痰，腹胀，双下肢水肿，纳眠一般。发现糖尿病3月，最高血糖不详，未服药物控制血糖。
2. 体格检查：T：37.0℃；P：106次/分；R：20次/分 BP:161/87mmHg；神志清楚、发育正常、正常面容、自主卧位。腹膨隆，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，左下腹可触及一大小约4*4cm包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛、肠鸣音正常。
3. 专科情况：颈肌紧张，棘突压痛（-）、叩痛（-），转颈试验（-），臂丛牵拉试验（-）；四肢肌力、肌张力正常。
4. 辅助检查：血管彩超：双侧颈部多发低回声结节。
5. 初步诊断：（1）中医诊断：眩晕 气虚血瘀。（2）西医诊断：头晕查因；II型糖尿病；颈椎病？
6. 诊疗计划：（1）按中医全科常规护理，一级护理，低流量吸氧，血氧饱和度监测。（2）完善相关辅助检查：如三大常规、生化、肝肾功能等相关辅助检查。
二、病例诊疗情况
1. 实验室检查：（1）白细胞：91.00×10^9/L上升，血细胞分析仪器报警显示白细胞分类异常、散点图异常：见图1。由于标本触犯血常规复检规则，血球分析仪自动复检并启动推片染色，人工镜检进行白细胞分类。血涂片镜下可见白细胞极度增多，外周血可见原幼细胞64%，涂抹细胞明显增多，发报告如下并致电临床报危急值，建议完善外周血细胞形态学（图2，3）。（2）外周血细胞形态学检查：见图4。（3）血常规结果：见图5。白细胞：91.00×10^9/L明显上升；红细胞：3.02×10^12/L下降，血红蛋白：94g/L下降，血小板：51×1O^9/L下降，淋巴细胞数：62.79×10^9/L明显上升，详细结果：见图5。（4）血清生化检查：见图6。A.乳酸脱氢酶（LDH)：478.0U/L上升；B.羟丁酸脱氢酶（HBDH）371.0U/L上升；（5）C反应蛋白（CRP）94.87mg/L上升，详细结果见图6。（6）凝血五项检查：发现FIB 1.48g/L,结果降低，提示可能存在出血倾向，见图7。（7）血β2微球蛋白检查：血β2微球蛋白10596.61ug/L明显升高，见图8。
图1. 血球分析仪报警及白细胞散点图
图2. 血细胞分析仪参数分析
图3. 外周血涂片瑞氏染色（×1000）
图4. 外周血形态学报告
图5. 血常规报告
图6. 生化检查
图7. 凝血检查
图8. β2微球蛋白检查
图9. 流式细胞术结果
图10. 骨髓细胞学报告
图11.骨髓活检
2. 分析结果：（1）患者白细胞明显增多，达到了91.00×10^9/L，以原幼细胞为主，占细胞分类的64%，红细胞：3.02×10^12/L下降，血红蛋白：94g/L下降，血小板：51×1O^9/L下降，淋巴细胞数：62.79×10^9/L上升；疑似淋巴瘤血象的可能性较大。（2）生化结果中的乳酸脱氢酶（LDH）：478.0U/L和羟丁酸脱氢酶（HBDH）371U/L均升高，见于白血病及恶性肿瘤等疾病（3）由于血β2微球蛋白在淋巴细胞中含量丰富，因此是淋巴细胞增殖性疾病的主要标志物。血β2微球蛋白明显升高，常见的疾病有多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等疾病。
结合外周血形态学，生化乳酸脱氢酶和羟丁酸脱氢酶的升高，血β2微球蛋白；高度怀疑是淋巴瘤的可能；带着怀疑马上致电临床医生了解病人情况，并建议完善检查骨髓细胞学，免疫等相关检查。
3. 相关检查：（1）流式细胞术检查：符合CD5阳性CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型，建议做骨髓活检，见图9。（2）骨髓细胞学检查：见图10。A.镜下描述：镜下可见骨髓有核细胞增生活跃，其中淋巴细胞比例占73.6%明显增高，以中晚幼红为主，幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常；POX-阴性（-）。B.诊断意见：淋巴细胞增殖性骨髓象，建议结合流式细胞术检测和骨髓组织活检结果，详细结果见图10。（3）骨髓活检：结合免疫组化结果，符合套细胞淋巴瘤，见图11。
三、案例分析
患者白细胞明显增多，达到了91.00×10^9/L，以原幼细胞为主，占细胞分类的64%，红细胞：3.02×10^12/L下降，血红蛋白：94g/L下降，血小板：51×1O^9/L下降，淋巴细胞数：62.79×10^9/L上升；以上结果符合套细胞淋巴瘤（MF-1级）血象。
生化结果中的乳酸脱氢酶（LDH）：478.0U/L和羟丁酸脱氢酶（HBDH）371U/L均升高，见于白血病及恶性肿瘤等疾病，其结果符合套细胞淋巴瘤。
流式细胞术检查结果为：CD5阳性CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型；流式细胞术检测结果表明可见约68.2%的成熟B淋巴细胞，其免疫表型为CD19+.CD20+，CD23+部分，CD5+，CD10-，CD79b+，FMC7-，CD200-，胞膜免疫球蛋白KAPPA轻链限制性表达；其结果符合套细胞淋巴瘤。
患者骨髓细胞学检查：镜下可见骨髓有核细胞增生活跃，其中淋巴细胞细胞比例占73.6%明显增高，以中晚幼红为主，幼红细胞及成熟红细胞形态未见明显异常。诊断意见：淋巴细胞增殖性疾病骨髓象。
骨髓活检：骨髓有核细胞增生明显活跃，未见典型ALIP及热点现象；结合免疫组化，其结果符合套细胞淋巴瘤。
患者体重减轻，血管彩超显示：双侧颈部多发低回声结节，因此也作为支持该诊断的依据之一。
综上所述，以上依据均支持该患者确诊套细胞淋巴瘤（MF-1级），患者已转入血液肿瘤科做进一步治疗。
1. 鉴别诊断：（1）急性未分化白血病：肿瘤细胞具有母细胞形态，但无特异髓系或淋系分化特征。只表达早期未成熟抗原如CD34和HLA-DR，不表达特异的T或髓系抗原如cCD3或MPO，也不表达B细胞特异抗原如cCD22、cCD79a和CD19（但可弱表达CD19）。（2）混合型急性白血病，B/髓系：白血病细胞既表达髓系特异性抗原如MPO又表达B系特异性抗原如cCD22、cCD79a和CD19。（3）Burkitt 淋巴瘤：肿瘤细胞中等大小，但核仁更明显，胞质嗜碱性。表达全B细胞抗原，CD10和Bcl-6也通常阳性，有表面轻链限制性表达。CD34和TdT阴性。（4）AML伴t（8；21）：此型AML有时会表达CD19和PAX5，但其典型的细胞形态和表达髓系特异抗原有助鉴别。（5）套细胞淋巴瘤，母细胞样：肿瘤细胞形态与母细胞有相似之处，但表达全B细胞抗原并共表达CD5，cyclin D1阳性。（6）慢性粒细胞白血病（CML）伴淋巴母细胞危象：有CML病史，BCR/ABL+。少数病例首诊时已是淋巴母细胞危象，此时需与原发性B-ALL伴BCR/ABL鉴别。仔细询问回顾病史资料和观察背景细胞形态和密度有助诊断。（7）正常前体B细胞（hematogones）反应性增生：骨髓正常前体B细胞可反应性增生，尤其是儿童，增生可以非常明显，但一般为间质均匀分布，不会弥漫取代造血成分。细胞中等，染色质均匀，无明显核仁。抗原表达类似B淋巴母细胞，但呈现特有的分化成熟谱系如逐渐获得CD20并丢失CD10、CD34或TdT。
2. 案例总结：本例患者因外伤入院，进行血液学方面的检查诊断；在此次住院血常规检测中出现异常提示，检验科工作人员根据异常血液学表现及外周血形态检查；发现疑似淋巴瘤的血液学特征；向临床提供了明确的提示和建议，使患者获得及时的诊治。
四、相关知识
1. 按照Ann Arbor分期系统可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期：Ⅰ期：病变侵及单个淋巴结区域（Ⅰ）或单个淋巴结外器官或部位（ⅠE）。Ⅱ期：侵犯2个或以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧（Ⅱ），可伴有同侧的局限性结外器官侵犯（ⅡE）。Ⅲ期：膈肌上下淋巴结区域均有侵犯（Ⅲ），可伴有局限性结外器官侵犯（ⅢE）或脾侵犯（ⅢS）或两者均侵犯（ⅢES）。Ⅳ期：在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个结外器官或组织受广泛侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等。
2. 在肿瘤中的表达情况：（1）几乎全部阳性（≥95%的病例阳性）：CD20、CD45RA、CD71、P63、PU.1、BCL-2、CD45、CD79a、PAX5、SOX11。（2）通常阳性（＜95%，≥75%的病例阳性）：CD44、BOB-1、OCT2、CD43、CD5、CyclinD1。（3）有时阳性（＜55%，≥35%的病例阳性）：P-4EBP1、TRAP。（4）少数阳性（＜35%，≥15%的病例阳性）：IRF-4、P27、P53、CD117。（5）偶尔阳性（＜15%，≥5%的病例阳性）：BCL-10-nuclear、BCL6、CD72、mdm2、BCL-6、ZAP70。（6）几乎全部阴性（＜5%的病例阳性）：ALK1、Annexin A1、Bcl3、BCL-x、CD146、CD200、CD335、CD45RO、CGET、FLI-1、HER2、MPO、UTF1、Annexin-A1、Clusterin、CD10、CD138、CD163、CD2、CD23、CD3、CD35、CD68、CD99、ERG、LEF1、PD-1、S100、Calretinin、TDT。
