临床实验室定量室内质量控制案例分享

吴炯，上海嘉会国际医院检验科副主任。复旦大学实验诊断学硕士，曾任复旦大学附属中山医院临床化学亚专科主任。上海市社会办医疗检验医学分会秘书长，曾任第九届上海市医学会检验医学分会质谱学组秘书；第八届上海市检验医学分会生化学组秘书。研究方向为临床生物化学、药物基因组学及实验室质量管理。发表学术论著40余篇。

临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（Internal Quality Control，IQC）是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证检验质量的必要措施。下面主要从室内质量控制的发展历史以及室内质量控制过程中两个主要身份的日常操作以及心得体会进行分享。

一、室内质量控制发展的四阶段

1. 阶段一：在1950年Levey和Jennings开始将生产过程的统计控制引入临床实验室，形成临床检验分析过程质量控制。用稳定的参考材料做重复检测，将各个检测值直接点在控制图上，Levey-Jennings控制图与手工操作技术配合，用肉眼来判别失控。实现了第一代临床检验质量控制技术。

2. 阶段二：在1977年，Westgard等人提出了许多质量控制规则，发展了系统化的统计质量控制理论。大量的临检中心和实验室都推荐使用Westgard多规则，包括我们国家的室内质控指南也是基于1977版的多规则质控来制定的。目前大量质控软件均是基于Westgard多规则质控开发，已基本实现室内质控自动化描记及失控判读。

3. 阶段三：2014年推出了第二代Westgard多规则质控，将六西格玛（6σ）质量管理办法引入临床实验室质量控制。而2014版针对旧版做了重要改进，其一是引入了质量目标的概念，其二就是根据质量目标自建规则，增加了西格玛度量，计算西格玛度量值可描述测量程序的精密度和正确度与质量要求之间的关系，同时可计算重要的临界系统误差，然后根据临界系统误差和质量控制方法的性能，选择适当的质控规则和每批质控测定值个数。

4. 阶段四：风险评估控制，是以整个质量体系风险为主导，其核心问题在于分析批的判断和处理，通过检测标本的数量来决定质控的频率。

二、日常室内质控操作—组员篇

在临床工作中，“发现失控，处理失控”这八个字非常关键，生化免疫专业组每天开机第一件事就是先做质控，也是最高频的日常操作。对于发现失控，就目前来说已经不是难事，大部分实验室已经完成了自动化，质控数据都是机器传到系统里面，系统根据先前设置好的质控规则就会自动判读是否失控。当然也出现过仪器判读有问题，只要系统维护是好的，自动化系统都会把这问题解决。在日常工作中，每天早上当做好质控开始判断之前，需要准备一张白纸来记录失控点。包括日期、项目、水平、失控原因等内容。

对于处理失控，除了分析具体原因，也有“三绝招”-换试剂、定标、复做质控。而“三绝招”也是有先后顺序，要见招拆招，先看看质控图，首先推荐复做质控这一招，复做质控能解决的大部分都是假失控，对于假失控图往往是有特点的，例如有一个点超出了控制限范围的情况，可以使用此招。而两个点同时超出范围并且前一两天也出现过类似状况的，这样复做质控大概率是无效的。接着在做复做质控时还要想想项目和质控品，质控品的问题也会引起失控，其原因是有些项目质控品是不稳定的，例如总胆红素、ALP、ACTH等生化项目，因为总胆红素见光就会分解变成光照胆红素，质控品也是一样，要是复做首先关注是否为此项目，大部分都要重新复溶新的，如果是10支复溶最后2支这种情况就要弃掉重新开瓶新的。还要做好质控品使用批号、效期、复融日期、复溶后用的第几支、开瓶日期等记录。特别好的一句话就是质控是防守型的，它反应的是仪器问题、试剂问题、质控品问题、校准品问题以及工作习惯问题等，还要特别注意细节方面，仪器要定期保养，试剂要定期更换，尤其是质控品再用的时候要做好记录，这样在分析失控原因的时候才能有的放矢。根据经验，建议换质控品复做，大概率能解决至少50％的失控。另外两个绝招还是要先看看图，换试剂和定标的失控图趋势有些相像。往往是两水平同时漂，而且前两天也是相同状况。采取复做质控是无效的。出现这种情况是采用换试剂还是定标这是值得考虑的问题，首先要翻看记录本，查询下试剂更换记录，仪器保养记录、定标记录、试剂开瓶日期以及定标日期。而在换试剂和定标中引入一个小口诀分享给大家。（1）宁换试剂莫定标；（2）认真观察试剂余量；（3）小心定标品引入的误差；（4）生化与免疫项目的不同；（5）定标后回做定标品；（6）定标报警要警惕；（7）记录生化定标信息。所以不是一定要先换试剂还是要先定标，两者要通过多方面权衡。我个人认为，当换好试剂，定好标，换个新的质控品复测之后，剩下的45％也能够得到解决。还有5%的疑难问题大部分可以在仪器上找到问题，生化的仪器的吸样针、清洗器件、电极都是需要日常维护的。日常维护好以及配件维护的好，那么质控才能做的好。

三、日常室内质控操作—主管篇

质量主管的职责就是要搭好质量控制的房子，定期回顾这个房子稳固性以及为一线人员来处理疑难失控。所谓质控的房子，个人认为是由质控体系的靶值、CV以及选择的质控规则组成，一个好的质控SOP应该对每一个项目靶值、CV的建立和质控规则的选择做一个非常好的定义。在搭建质控体系的时候，要注意必须跟检测系统的性能相挂钩。比如有一个新的试剂，首先会描述其性能，现在的质量管理都要求实验室定期对检测试剂的性能进行评价，评价的内容为正确度、线性以及精密度。之所以谈到性能就是当建设质量体系靶值及CV的时候，一定要确立整个检测系统的性能。比如要对一个试剂定靶值，先要做正确度验证。如果要建立CV时，首先进行精密度验证，评估一下批内CV、批间CV是否能够达到厂商声明，那么在此基础上再去建靶值。建立靶值的时候，我进行一个比喻“每个项目都有一个爸爸”，而所谓“爸爸”就是在实验室当中要为每一个项目找到一个正确度物质。一般配套罗氏系统我会选择罗氏的配套质控来做，如果没有配套系统，是开放性系统，我认为室间质评结果就可以作为正确度验证的物质，也就是这个项目的“爸爸”。对于靶值建议先进行正确度验证以后再确定，这是非常重要的一点。如果遇到旧项目+新批号质控品时，往往是和旧的质控品平行进行验证。还有遇到旧项目+旧批号质控品时，要在正确度验证的基础上重建均值。CV也是一样，定这个项目CV的时候，先要验证这个体系的CV是否符合厂商声明，再将批内CV再放大个50%作为初始CV。当遇到旧项目+新批号质控品时，如果新批号质控品跟之前批号的质控品浓度水平相接近的，那么旧批号质控品累积的CV可以作为暂定CV。如果CV回顾不合格的情况，可以重新累积一次，再用1.5倍作为初始CV。质控规则个人是非常推崇六西格玛规则，当使用质量目标来评估质量规则以后可以减轻一线工作者的工作强度。而每个项目也应该有个“妈妈”，这个“妈妈”也就是CV目标，一个实验室好不好，核心在于室间质评不失控，室内质控CV做的小。建议有多套检测系统，同一个检测项目，可以考虑在同一张检测图上计算CV，对整个实验室水平起到关键性的作用。一个实验室的稳定性才是最重要的，CV目标生化项目不能超过5%，免疫项目可以在10%左右。

所谓定期回顾，个人认为是要明确要求的，就是在看这个房子到底搭的好不好，回顾的点就是靶值、CV以及质控规则，首先回顾靶值，当设定均数和累积均数出现差异时，针对这类问题我们制定了一个客观的标准，标准规定回顾靶值的频率是每月一次，回顾的内容是设定均数和累计均数进行对比做个减法，判断标准是当两个值的绝对差值大于±1SD时，需要干预。导出的动作要回到以上所讲的内容“找爸爸”，或者是室间质评失控，都是正确度验证出现问题，需要拿出正确度物质重做，是否是系统的问题。当正确度验证通过了，就要重新累积靶值。如果没有通过，说明要重新检测系统后换试剂定标直到通过为止。其次回顾CV，针对CV太小这类问题，也是有一个客观标准，规定频率是每月一次，比对方法是用设定CV和允许CV作比较，大于50%就认为超出范围需要重新调整，导出新的CV，其方法是重新累积新的CV。还有就是回顾失控处理，实验室接受上级检查最多的就是生化项目，质控品是必查项目，作为主管要将一个月以来所有的失控数量都要仔细核对，尤其是关注失控是换试剂定标引起操作系统改变的这方面的问题是否做了留样，还要判断下患者标本有没有出现问题。还要看下失控频率，可以计算下一天有多少个失控点，再算下比例，如果实验室失控频率小于这个比例，要么是房子搭错了，要么在处理失控过程中把失控点人为抹去了，我非常不赞同该做法，除非是质控品放反的情况，一般是不建议抹去，在累积CV的过程中应当把失控点累计进去。另外还有留样频率，如果有100个失控，才有2个标本留样，这也是存在问题的，个人认为一般50％的失控可以用复做质控解决的就不需要进行留样，剩下的还是需要留的。所谓疑难失控，当换试剂、定标以及复做质控能解决的，剩下的一些通过质控靶值、质控CV调整来解决的，是质控房子体系搭的不好。其余的都是仪器方面问题造成的。

功夫在诗外，大家可以从根本上把整个检测系统，仪器、试剂、人员、质控品的分装保存及配制等各个环节都做好，用实事求是的科学态度把室内质控这项工作规范化、常规化。同时还要积极参加室间质评活动，从而可以使检验结果更精密准确，也给临床上的诊断和治疗提供有价值的重要参考依据。