国内外真菌病临床诊疗指南与专家共识中的相关诊断要点

王贺，医学博士、研究员、博士生研究导师。现任“侵袭性真菌病机制研究与精准诊断”北京市重点实验室丹娜生物分中心主任，天津生态城丹娜医学检验实验室主任，天津科技大学兼职博士生导师。学术兼职：现担任国家卫健委主管《医学参考报微生物与感染专刊》编辑部主任、青委会副主任编委，全球华人临床微生物暨感染学会（GCACMID）常务理事兼秘书长，中国初级卫生保健基金会检验医学研究与转化专业委员会秘书长，中国医院协会临床微生物实验室专业委员会常务委员，中国研究型医院学会儿科学专业委员会常务委员，中国老年保健医学研究会检验医学分会常务委员。澳大利亚悉尼大学附属Westmead医院、美国加州大学旧金山分校（UCSF）访问学者，发表SCI文章60余篇，曾受邀在欧洲ECCMID和美国ASM国际会议上作大会报告。

全球侵袭性真菌病（IFD）流行形势严峻，每年造成超过200万人死亡，中国每年有超过500万人受到IFD的威胁。IFD起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难，加之新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，更增加了诊疗难度。为提高IFD的诊治水平，国内外针对IFD的不同宿主人群、不同致病真菌推出了一系列临床诊疗相关指南或共识。

一、国外真菌病相关指南

2022年10月25日，世界卫生组织（WHO）首次公布威胁健康的“优先真菌病原清单”（FPPL），共列出19种构成公共卫生风险的真菌。根据真菌病原体的优先级将其分为严重级别组、高级别组和中级别组。严重级别组包括耳念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉和白念珠菌。目前，新型隐球菌可以通过有效、快速、廉价和易于获取的侧向层析技术（胶体金法）进行检测，耳念珠菌目前在国内还处于散发状态，耐药性和国外报道不同，但应持续关注。白念珠菌和烟曲霉感染的流行率较高，但实际临床上能够得到及时诊断和治疗的比例较低，国外还存在对抗真菌药物耐药率上升的挑战。2023年9月，我国专家撰写的《WHO真菌重点病原体感染实验诊断与临床治疗》正式发布，该书对“优先真菌病原清单”进行了详细解读。

2019年，EORTC（欧洲癌症研究治疗组织）和MSGERC（真菌研究组教育与研究联盟）发布了更新版指南（第三版），这是IFD领域最重要的指南之一。确诊（proven）、极似诊断（probable）和拟诊（possible）IFD的诊断分类没有改变。但极似诊断（probable）的定义有所扩大，拟诊（possible）的范围有所缩小。确诊IFD的分类适用于任何患者，无论是否存在免疫功能低下。除了地方性真菌病外，极似诊断（probable）和拟诊（possible），建议仅适用于免疫缺陷患者。

2021年3月，CID发布了针对2019版EORTC/MSG IFD指南的增刊，合计8篇文章进行深入讨论（图1）。其中，增刊中第3篇探讨了GM试验阳性的定义。（1）血清/血浆GM试验阳性释义：阈值方面，综合考虑GM试验敏感性和特异性，推荐血清或血浆GM检测最佳阈值为1.0；人群方面，对中性粒细胞减少的血液病患者敏感性最高，非中性粒细胞减少患者敏感性会降低；对儿科患者敏感性为81%，特异性为88%，与成人患者相似。（2）BALF GM试验阳性释义：阈值方面，综合考虑GM试验敏感性和特异性，推荐BALF GM检测最佳阈值为1.0；血清和BALF GM试验联合检测，血清GM≥0.7以及BALF GM≥0.8，也可用来诊断IA；人群方面，抗真菌治疗后，BALF GM敏感性会降低；应用粘性溶解剂对BALF样本进行预处理会降低敏感性；BALF GM试验对血液病VS非血液病患者，中性粒细胞减少VS非中性粒细胞减少患者敏感性相似；BALF GM试验敏感性高于血清GM试验。

图1. 2019版EORTC/MSGERC IFD指南增刊

在增刊中第4篇列入分子诊断技术（PCR）。（1）霉菌确诊标准之一：福尔马林固定、石蜡包埋的组织中发现霉菌时，PCR扩增真菌DNA，并结合DNA测序；（2）酵母菌确诊标准之一：福尔马林固定、石蜡包埋的组织中发现酵母菌时，PCR扩增真菌DNA，并结合DNA测序。PCR方法与G、GM联合检测，显著提升检测敏感性，推荐PCR的最佳使用方式是与GM抗原联合检测。

在增刊中第5篇探讨了G试验的性能：（1）异体造血干细胞移植（HSCT）受者或长期化疗诱导的中性粒细胞减少的白血病患者，G试验可用于检测侵袭性曲霉病（IA）和侵袭性念珠菌病（IC）；（2）可以通过监测G试验（每周1次或2次）来监测患者在中性粒细胞减少症或其他高危时期继发IFD；（3）在接受免疫球蛋白替代治疗的患者中，应避免进行G试验，这可能会导致假阳性结果；（4）当G试验结果与其他微生物结果和临床症状/感染严重程度相符时，G试验阴性结果可以用于指导念珠菌感染高危的ICU患者停止抗真菌治疗。

2021年9月，ECMM（欧洲医学真菌联盟）、ISHAM（国际人类和动物真菌学学会）、ASM（美国微生物学会）联合制定了“全球罕见酵母菌指南”。该指南明确罕见酵母菌主要包括地霉属、腐肉霉属、马格努斯酵母菌和毛孢子菌等。其中，毛孢子菌病以真菌血症最为常见，死亡率30%~90%。毛孢子菌病诊断路径如图2。

图2. 毛孢子菌的诊断路径

2021年12月，ECMM/ISHAM/ASM联合制定了“罕见霉菌指南”。罕见霉菌主要包括镰刀菌、节荚孢霉和赛多孢霉等。其中，镰刀菌是临床上最常见的罕见霉菌。在40%的侵袭性感染病例中血培养呈阳性。如果能够及时检查组织样本，直接镜检，特别是皮肤活检，可以在培养结果出来之前进行快速评估。赛多孢霉的诊断需要注意和曲霉进行鉴别。赛多孢有时可看到分叉有隔的菌丝，以60-70°的角度分支到侧面，这与曲霉的45°角度不同，赛多孢霉分生孢子可呈梨形培养几天后，赛多孢霉菌落逐渐呈棕褐色，这与曲霉不同。

2021年12月，ECMM/ISHAM/ASM联合制定了“常见的地方性真菌病指南”。地方性真菌主要包括芽生菌、球孢子菌、伊蒙菌、组织胞浆菌、类球孢子菌、孢子丝菌、篮状菌等。地方性真菌病在免疫力强和免疫功能低下的宿主中都会引起疾病，其地理范围继续扩大。其中，组织胞浆菌在拉丁美洲和加勒比、北美（圣劳伦斯，密西西比河和俄亥俄河流域）高流行区。全球病例报道逐渐增多。在非洲，已经报告了400多例组织胞浆菌病。篮状菌病在东南亚：泰国北部、缅甸、越南、中国香港、中国台湾，中国南部和印度东北部常见。HIV是篮状菌感染最主要的危险因素，篮状菌感染占艾滋病相关住院人数的16%；越南和中国南部与艾滋病病毒相关的篮状菌感染，死亡率高达28%。诊断包括组织病理学检查与镜检、抗原检测（Mp1p，高度准确，价格低廉，不需要复杂的设备，特别适合晚期HIV患者和血液中真菌负荷高的患者）和分子生物学（全血或血浆标本qPCR，敏感性70%~86%，特异性100%）。

同年，ECMM/MSGERC编写了“全球毛霉病指南”。毛霉病的主要高危因素是糖尿病，接受化疗或癌症免疫治疗、实体器官和造血干细胞移植（HSCT）也容易感染毛霉。最常见的病原体包括根霉属、毛霉属和横梗霉属。毛霉病的全因死亡率在40%~80%。诊断包括CT、组织学、培养、镜检，需要通过培养、分子技术或两者结合来（图3）。

图3. 毛霉病诊断流程

二、国内真菌病相关指南与共识

2020年10月，中国医师协会血液科医师分会、中国侵袭性真菌感染工作组发布了“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）”。相比2017版指南，2020版指南明确了未确定IFD的诊断级别及治疗策略：具有至少1项宿主因素，但临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。此外，确诊标准中，增加了“通过PCR方法可帮助确诊患者的无菌组织进一步明确病原”。

2022年2月，中国医药教育协会真菌病专业委员会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心制定“侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识”。该共识对真菌的实验室诊断方法进行总结，具体包括：直接镜检、培养和鉴定、血清学检查和分子生物学检查，使用方法及建议，如图4。

2022年2月，中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组、中华医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组发布了“重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识”。该共识主要对致病真菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀菌属和组织胞浆菌属等的微生物学证据进行总结。

2022年4月，中华医学会儿科学分会制定“儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2022版）”。该共识明确儿童侵袭性肺部真菌感染的高危因素主要包括：接受造血干细胞移植、血液恶性肿瘤、发生移植物抗宿主病、中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L等。

图4. 侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用推荐建议

2022年7月，中国医药教育学会真菌病专业委员会、中国毛霉病专家共识工作组制定“中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）”，该共识提出毛霉病临床诊断依据：（1）宿主因素；（2）临床表现：肺部出现特征性影像学表现，或急性面部疼痛（可放射至眼部）、鼻部溃疡焦痂、病变从鼻窦扩散到骨及眼眶，或头颅CT或MRI有特征性表现；（3）微生物学证据：痰、BALF、支气管刷取物、鼻窦穿刺吸取物病原学诊断发现毛霉目真菌。同时具备宿主因素、临床表现和微生物学证据为临床诊断毛霉病。只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病。

2023年2月，中国医药教育学会真菌病专业委员会、中华医学会血液学分会发布了“造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）”。该共识指出HSCT后IFD最常见的病原体是曲霉，在所有IFD患者中占50.7%～88.0%；其次是念珠菌，占27.5%～39.0%。诊断方面，该共识提出，应积极进行病原学诊断，包括培养、镜检等；广谱抗真菌药物预防（覆盖曲霉）条件下半乳甘露聚糖（GM）试验敏感性和阴性预测价值降低，此时肺泡灌洗液GM试验仍具有临床意义；建议原则上可行支气管镜检查（48～72h内）和（或）CT引导下的病变组织活检以推动特异性诊断。PCR、微生物宏基因组二代测序（mNGS）可为诊断提供一定参考信息。

2023年6月，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会、中华医学会检验医学分会临床微生物学组、中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组组织专家制定了“侵袭性真菌病真菌学检查指南”。该指南就真菌侵入人体导致的血流感染、肺部感染、中枢神经系统感染、眼部感染、胸腔腹腔感染、关节感染等的适应证、适用样本、检测技术、结果解释和会诊等真菌学信息给出了共识性推荐意见，包括了常见的念珠菌、曲霉、毛霉、肺孢子菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌、镰刀菌、赛多孢等。

此外，由中国侵袭性霉菌感染监测项目组制定的《临床重要侵袭性霉菌实验室诊断临床应用专家共识》，对8种临床重要侵袭性霉菌，即曲霉、毛霉、镰刀菌、赛多孢霉、节荚孢霉、拟青霉、暗色霉菌、双相真菌（马尔尼菲篮状菌和组织胞浆菌）的实验室诊断路径形成共识，并对实验室诊断和临床沟通过程中最常见的6大类问题进行解答，旨在为临床医生、实验室技术人员、研究人员和从事真菌感染领域的感染控制人员在实验室管理的各个方面提供实际指导。该共识将于今年年底发布，敬请期待。