如何推进检验走进临床的经验与思考

张李涛，医学硕士，副教授，副主任技师。现任武汉亚心总医院检验科主任。毕业于华中科技大学同济医学院，2019年在英国利物浦大学皇家利物浦医院访问学者，擅长疑难血栓与止血分析和管理。先后主持省自然科学基金课题等9项，近5年以第一作者身份发表论文24篇，SCI收录20篇，2018-2021连续三年获得“最高引用论文”和“最受欢迎论文”证书。2020年入选“武汉中青年医学骨干人才工程”。学术兼职：武汉市非公医疗机构医学检验专委会副主任委员，湖北省医学会检验分会青年委员，武汉医学会检验分会青年委员，《检验医学》杂志青年编委，《血栓与止血杂志》编委。

检验与临床沟通是检验医学领域内永恒的话题。近年来，广大检验同道通过不断努力，检验走进临床已成为行业趋势，这显著提升了检验医学的学科地位，也涌现出一大批以擅长检验与临床沟通的专业技术人员或检验医师，为检验医学学科的发展探索出更丰富的前景。本文从笔者所在单位推进检验走进临床的经历出发，总结了我们在检验走进临床过程中的一些经验和思考，希望对有志于走进临床的检验同道有所裨益。

一、检验走进临床的背景

我是2008年检验本科毕业加入亚心检验这个团队，武汉亚洲心脏病医院是一家民营心脏专科医院，当时的检验科并没有什么特殊，检验与临床只是“鸡犬之声相闻，老死不相往来”。但这个现象从2013年发生了变化，我们也到外面参观了很多检验和临床融合非常成功的医院，下决心要学习先进，推动我们自己的“检验走进临床”。一路走来，现如今我们与临床合作的形式多种多样，除了日常的“临床查房、疑难会诊、MDT讨论”之外，我们还围绕医院的临床学科特色，与临床一起建立了“抗凝门诊”、“联合病房”等多种模式，可以说逐渐探索出一条适合我们自己的检验与临床合作之路。回首望去，我们如何从常规检验科走向以“检验走进临床”为特色的检验科，这个过程还是有一些可以供大家借鉴的方法，这些过程并不是我们事先就想好的，甚至走进临床取得的成果也并不全是我们设想到的，都是走的过程中，不知不觉中去做的。

二、科室准备

1. 统一思想，明确检验科的定位与目标：检验和临床沟通的首要事情就是要统一思想，明确定位。检验存在的价值就是服务于患者、服务于临床。这个统一思想是指检验科的管理层或者科主任如何看待自己科室的定位与目标。因为检验走进临床是科室行为，需要检验科团队协作，如果大家不能达成共识，就会难以长久。甚至很多检验科里也有很多学术水平高，职称职务高、行业地位高的专家，心里可能有“我为什么要低三下四伺候临床？”这种心里，是绝对要不得的。我们科室墙上有12个字“准确快速，发展创新，服务临床”，这是我们的质量方针，也是我们科室所有行为的指导思想。我们也确实是这样做的。

2. 精准可靠，消除后顾之忧：精准可靠是检验安身立命之本，我们从两个方面进行相关准备。首先科室积极推进并快速通过了iso15189质量体系认可，这是值得所有检验科去做的性价比最高的质量体系，我觉得今后iso15189可能会成为三甲医院的标配。我们并不追求15189的认可荣誉，而是希望借助15189帮助科室来梳理架构，提高质量。其次，除了体系规定的事项之外，更重要的是员工检验的态度。做的好是能力问题，好好做是态度问题，对于任何可疑的结果，我们鼓励任何级别的员工复查、讨论并主动去寻找问题，科室承担所有因此产生的成本和后果。检验的价值绝对不是去对样本负责，而是对样本背后的患者负责。举个例子，一个血常规中的血小板计数30*109/l，按规定的流程我们可能会镜检、复核，甚至重抽排查edta诱导血小板减少，最后证实这个样本确实血小板计数是少的，大多数检验人规范地做到这些已经合格了，但样本背后的患者为什么会发生血小板减少？变化的趋势怎么样？结合患者的治疗，能不能主动提示临床可以加查哪些指标进行排除？如何分析这些结果？

3. 点滴积累，培养临床对检验的信任：科室在起步阶段，临床对检验科并不熟悉，这就像谈恋爱一样，男方（检验科）要更加主动，通过一些细节点滴来让临床感受到检验科是愿意听临床的意见，为临床着想，比如我们遇到过临床医生在坐门诊时，要通过很多步骤才能在提出门诊his系统中，看到患者的项目的历史结果，很麻烦。我们就通过商量，在我们的检验报告单下方，直接提供临床需求最强烈的检验项目的变化曲线，又通过跟lis公司沟通，调整为可以根据需要设定项目、时段、历史数据点。比如inr，血小板数量、肌钙蛋白等，临床非常欢迎。通过这一类的动作，逐渐让我们的临床主任认识到，检验科是真正的想帮他们，交流就逐步多了起来。其次，还要让临床意识到检验是有实力帮他们的，院内经常组织大查房、多学科讨论，之前检验科总是作为可有可无的旁听者，后来我们开始意识到这是很好的展现检验实力的平台，对于所有的大查房病例、临床讨论，我们都花心思做了充分准备，查文献、看指南甚至科内讨论演练，争取每次都能通过检验提出有含金量的意见和观点，通过多次类似场合的发言、讨论，临床逐步意识到，我们的检验科能力还是不错的。逐渐地，开始有部分临床医生开始主动打电话找到检验科的某某，咨询检验结果或者邀请讨论临床病例。

4. 走进临床，等百步不如走一步：当与临床的初步信任建立以后，我们开始准备培养1-2名“检验医师”日常参与临床的查房。原本计划等经过全面的轮转和培养之后再派过去，我想很多科室也是这样的想法，总觉得派过去的人一定要能cover的住临床所有场景了，再行动。不过在2015年，一次全院大查房之后（会上检验科有关键性发言），我们重症监护室的主任就顺口邀请说：你们检验科有空要多来我们这儿转转。我们科主任就顺着说：那我从下周开始派个人到您那里去学习一下。于是我们检验走进临床的脚步就一下子被提前了。我清楚的记得，那是一个周五的早上，我下夜班，主任找到我跟我说：从下周一开始，你每天早上到心脏重症监护室参与他们每天的查房，我反复想了想，等百步不如走一步，后面能不能打开局面就看你的了。从此以后，我就开始从一个检验技师走上了“检验医师”的道路。很多业内的专家可能会在去临床到底是“检验技师”，还是“检验医师”这个问题上有困惑，其实我们的观点是不看出身，只看能力，“黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”，派出的人既要能开辟“战场”，还要能守住“战场”，如果还没走到临床呢，就在这儿“以出身论英雄”，会让临床看笑话。

5. 全科一盘棋，整体协作：检验科不可能每个人都走进临床，只会选择个别人从事这个工作。而对于临床来说，他就代表的是检验科，临床不会在意检验有哪些专业组，各方面的问题都会抛向他。“前方一根绳，后方千条线”，他像科室派出去的尖兵连一样，代表的是整个科室，临床的疑问和需求可能涉及科室的每一个亚专业，需要科室每个专业做好后方支撑。我在临床遇到了其他专业的问题，能现场回答的就回答，不能解决的，会立刻微信反馈给后方专业组长，由他搜集资料或者进行回复。这样才能让前方守住“战场”。

通过以上的步骤，我们一步一步从一个常规的检验科，逐步走上了以检验与临床沟通为特色的科室建设道路。总结起来，检验走进临床就像是检验与临床谈一场恋爱，我把这个过程总结为三个境界：

 第一重：临床虐我千百遍，我待临床如初恋。体现的是检验服务临床的决心和定位；

 第二重：两情若是久长时，就要在朝朝暮暮。体现的是走进临床，在临床需要时能提供及时的支持；

 第三重：左右植梧桐，前后植松柏，枝枝相覆盖，叶叶相交通。体现的是检验和临床在医教研多方面密不可分。

6. 个人准备和检验查房的心得：刚到临床参与查房的初期，来到一个相对陌生的环境，我基本是战战兢兢，如履薄冰，牢记主任嘱托：多动耳朵，少动嘴巴。的确需要这样，当时我对临床很多用到的药物、床旁的器械、疾病相关的并发症等都是非常陌生，迫使这我多听少说，回到科室默默学习，学习的范围非常广泛，临床的指南、综述、药品说明书、最新的临床研究等，可以说工作之后我的业务能力进步最快的就是这段时间。当经过一段时间的突击、查房学习，跟临床医生有了一些熟悉，我开始针对我自己非常有把握的地方会偶尔发表一下建议，尤其是出凝血方向。逐渐地开始对与临床的讨论得心应手起来。

三、检验参与临床查房的特点

首先，对病人病情的了解更全面，检验建议是否合理不能单凭检验结果，还要综合病人的病情、药物以及下步诊疗计划；其次，需要面对临床随时出现的疑惑与咨询，不像电话沟通可以自己先准备充分再沟通；第三，临床的问题可能是血栓与止血方面，也可能是生化免疫方面的，他们只认为你是检验科的，而不管你是哪个专业的；第四，还需要处理好与不同级别临床医生、护士的相处模式。

首先，积极。从与临床交流的情况看，临床对血栓与止血方面的检验有很大的需求，血栓与止血都是心血管医生关注的焦点，这个突破口我们没有选错，应该积极自信的继续走下去，前面自有广阔天地。其次，专业。打铁还需自身硬，对检验专业的认识要深入，比如病理生理机制、方法学原理等要信手拈来；要更新，紧密关注本专业的最新进展，及时更新自己的知识，要关注相关期刊、指南，要比大夫更先一步的知晓。第三，全面，这个全面一方面是检验知识要全面，不要太在意自己是哪个专业室的，跟本院相关的检验都应该在了解范围之内；另一方面是要具备较全面的跨专业知识，比如临床疾病、其他辅助检查、药物，对这些知识的掌握不要求有多深，用门建龙主任的话说就是“到每个科室都不说外行话。”即可。第四，虚心谨慎，我们要做的是检验与临床之间的桥梁，是建议、是服务，因此要摆正自己的位置。时刻对自己有清醒的认识，不自大不武断，要谦虚务实。

四、检验走向临床的“三个有利于”

第一，有利于临床诊疗水平的提高。检验和临床是双向奔赴的，检验想走进临床，临床也迫切需要检验。大家在医院会发现，有些专科的会诊多如牛毛，为什么？是因为如今的临床专业细分度非常高，很难有医生能横跨且精通多个专业，医生有时对非本专科的了解非常有限，但又不能无限制地请会诊，怎么办？而检验恰恰是一个平台性科室，检验项目的覆盖范围会让检验人员关注到多个专科，从而给特定专科的医生提供其他方面的意见，这一点对于我们这类专科医院尤其明显，提供这些意见并不会突破执业限制，有这些意见提醒医生加以关注就够了。

第二，有利于检验学科的发展。首先，肯定有助于提升检验的学科地位，发出检验的声音；其次，有助于真实的了解临床对检验的需求，有些需求和意见往往只能在日常的相处中搜集到，很难通过一些官方的满意度调查或者沟通会得到；第三，可以第一时间发现相关问题或疑惑，第一时间处理临床反馈的问题或质疑；第四，开拓检验人员的知识视野，碰撞出火花，延伸出科研课题合作。我们学科最近几年相当一部分的科研论文和课题基金，都是从临床沟通中获得的灵感，或者与临床合作完成的项目，甚至有些项目，我们已经开始进行联合的产业转化。当然，学科间的沟通和交流会更有利于临床对检验项目的规范和正确地应用，促进临床对新项目的接受和使用。

第三，有利于患者疾病的诊疗。这几乎是必然的，也是我们走进临床的最终目的。检验与临床的沟通，哪怕是加查的一个项目，对某个项目的另一种解读，都可能会帮助到医生更早，更准或者更好的诊疗患者。

总之，检验走进临床不要成为一句口号，每个医院都可以往这个方向，持之以恒的推进，一定能让检验医学专业焕发更大的活力。需要强调的是检验走进临床没有固定的范本，每家都有自己的优势和困难，应该因地制宜，探索适合自己的路径。