病毒性心肌炎致凝血功能紊乱1例诊疗分析
魏启美，主管技师，临床检验诊断学硕士。武汉亚洲心脏病医院检验中心检验技师，负责临床微生物检验与临床沟通工作，主要参与重症医学科日常查房，为临床提供炎症与感染诊疗意见。
【病历摘要】（1）病史摘要：患者男，51岁，因“心力衰竭，心肌病，心源性休克”急诊收治入院。间断腹胀10余天，憋气、乏力5天。于当地医院诊断为胆囊炎，给予抗感染治疗5天后出现憋气、乏力，伴胸闷、咳嗽、呼吸困难、下肢水肿，夜间不能平卧。遂120转至我院急诊。（2）症状体征：于10余天前无明显诱因间断出现腹胀，5天后出现憋气、乏力，伴胸闷、咳嗽、呼吸困难、下肢水肿。（3）诊断方法：入院后完善相关检查，结合症状和体征、心脏超声、实验室血清学检查结果诊断为病毒性心肌炎。（4）治疗方法：包括病因治疗、抗凝治疗、替代治疗。静注人免疫球蛋白（PH4）10g/d免疫支持治疗5天，小剂量甲强龙40mg抗炎治疗5天，还原性谷胱甘肽护肝治疗；普通肝素抗凝治疗，起始肝素400U/h，后续调整为300U/h持续抗凝一周；间断性补充纤维蛋白原和血小板。（5）临床转归：好转出院。（6）适合阅读人群：心外科；检验科；重症医学科。
病毒感染是心肌炎的常见原因，致病机制主要有病毒对心肌细胞的直接损伤和介导免疫损伤，最终导致心肌细胞功能障碍和收缩能力受损[1]。常引起心肌炎的病毒主要有肠道病毒（最常见的是柯萨奇B组病毒）、腺病毒、微小病毒B19、人类疱疹病毒6和COVID-19[2]。病毒性心肌炎具有不同的症状和体征，从亚临床疾病到类似心肌梗死或心包炎的胸痛、顽固性心源性休克或室颤导致的心脏性猝死[3]。其中心源性休克引起的灌注不足和静脉充血可导致靶器官（即心、肺、肾、肝、肠、脑）的损伤和衰竭，肝损伤或衰竭是引起凝血功能障碍的重要原因。
一、临床资料
1. 一般资料：（1）主诉：间断腹胀10余天，憋气、乏力5天。（2）现病史：患者于10余天前无明显诱因间断出现腹胀，无恶心、呕吐，于当地医院诊断为胆囊炎，给予抗感染治疗后出现憋气、乏力，伴胸闷、咳嗽、呼吸困难、下肢水肿，夜间不能平卧，无发热、晕厥等不适，2023.02.22-02.24于当地医院住院，诊断扩心病、心源性休克、房扑、胸腔积液、腹腔积液、肝肾功能异常、胆囊炎。予以间断无创呼吸机辅助通气，升压、改善心功能、控制心室率、维持内环境稳定等对症支持治疗，症状缓解不明显，120送至我院时静脉泵入间羟胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、胺碘酮，左侧足背动脉穿刺置管及右侧颈内静脉置管。急诊以“心力衰竭、心肌病、心源性休克”收治入院。起病以来，精神食欲睡眠较差，大小便正常，体力下降，体重无明显改变。（3）既往史：2022.07“左臀部清创缝合术”史，否认“高血压、糖尿病、脑卒中、肝炎、伤寒、血吸虫”等病史，无药物、食物过敏史。（4）家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
2. 身体检查：（1）入院实验室检查，包括心功能（表1a）、肝肾功能（表1b）、炎性指标（表1c）、凝血功能（表1d）。
（2）超声心动图结果如表2所示。左室各节段室壁运动分析：室间隔、左室壁运动幅度普遍减低（仅左室后壁、后侧壁基底段至中间段运动幅度相对可）；未见明显瘤样膨出、附壁血栓及穿隔分流信号。Simpson法LVEF约20%。（3）病毒血清学结果：（见表3）。
3. 临床治疗监测，图1包括肝功能指标：总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）,心肌损伤指标：高敏肌钙蛋白（HscTnl）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）。图2包括纤维蛋白原（Fib）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、D-二聚体（DD）、血小板（PLT）。临床积极治疗后，各项指标趋于好转。
二、诊断与鉴别诊断
1. 诊断：（1）心源性休克，依据患者低血压和组织低灌注表现可诊断。（2）心律失常，依据心电图结果提示房扑可诊断。（3）急性肝损伤，依据乏力、腹胀、肝酶升高、胆红素升高，凝血功能紊乱可诊断。（4）病毒性心肌炎，依据患者前驱感染症状，心肌损伤证据，病毒血清学检查可诊断。
2. 鉴别诊断：（1）心肌梗死，根据心电图、超声心动图结果可鉴别诊断。（2）肺部感染，依据病史和胸片可鉴别诊断。
三、临床治疗
1．护心治疗：（1）容量负平衡：前4天每天负平衡2000ml，减轻心脏容量负荷。（2）纠正心源性休克：去甲肾上腺素0.15µg/kg/min，多巴胺5µg/kg/min。控制心律失常：可达龙改善心房扑动。（3）机械辅助：主动脉内球囊反搏（IABP），增加心排量改善脏器的血流灌注。
2. 病因治疗：（1）控制感染：因无针对柯萨奇病毒的特效药，故选择免疫支持治疗，静注人免疫球蛋白（PH4）10g/d免疫支持治疗5天，PH4含中和肠道病毒抗体可有效对抗病毒。（2）抑制炎症：查炎性指标，炎症反应较轻，选择小剂量甲强龙40mg抗炎治疗5天。（3）护肝治疗：病毒感染和心源性休克引起严重肝损并加重凝血紊乱，还原性谷胱甘肽护肝治疗。
3. 抗凝治疗：维持小剂量普通肝素抗凝，具有抗炎和改善凝血功能的作用，普通肝素抗凝治疗，起始肝素400U/h，后续调整为300U/h持续抗凝一周。以DD下降为肝素最低使用剂量，监测凝血指标。
4．替代治疗：纤维蛋白原补充，隔天补充一次，共输入12U冷沉淀和0.5g人纤维蛋白原，使Fib维持在1.0g/L以上，防止出血。血小板补充，该患者血小板持续降低考虑由IABP机械破坏导致，评估降低程度及出血风险适时输注，当血小板计数降至18×109/L时，输注1人份血小板。
四、治疗结果与随访及转归
经过积极治疗，病情稳定，患者于3月11日出院。出院后第一个月和第四个月来院复查，恢复良好。
五、讨论与分析
我们报告了1例由病毒性心肌炎引起凝血功能紊乱的病例。患者以心源性休克、严重肝损伤入院，考虑由心源性休克引起急性心源性肝损伤，有研究表明急性心力衰竭患者肝功能障碍的发生率为20%至30%[4]。进一步查凝血指标显示凝血功能紊乱，以纤维蛋白原降低、血小板减低、PT延长、D-二聚体显著升高为主要表现。该表现符合肝功能损害导致的凝血功能障碍，包括凝血因子缺乏（纤维蛋白原、维K依赖的因子）、血小板减少、纤溶亢进[5]。根据实验室结果，临床进行国际血栓与止血学会（ISTH）显性DIC评分达7分，符合显性DIC。实验室加查了Ⅷ因子活性为176.5%，且APTT 35.6s，不支持DIC的诊断，因此本病例结合临床表现及实验室检查更支持急性肝损伤引起的凝血功能紊乱。临床上经常会遇到当肝功能检测明显异常时，可能很难确定实验室数据的变化是否归因于肝病还是DIC或两者都有。VIII因子活性水平是两者鉴别的关键点，VIII因子除了在肝脏合成之外，还可由肝外的内皮细胞合成。由于肝病患者常伴有肝外合成水平升高，因此其VIII因子活性常处于正常或升高状态。而DIC患者由于凝血过度活化导致凝血因子的消耗，VIII因子同其它凝血因子一样会显著降低[6, 7]。肝衰竭为静脉血栓形成的危险因素，尽管PT延长和血小板减少，对于急性肝损伤患者仍然需要抗凝[8]。普通肝素则是最佳选择，因为它的半衰期短、可逆、非肾脏清除和易于监测[9]。所以我们治疗选择小剂量普通肝素（300U/h）抗凝治疗，并监测到D-二聚体持续降低。此外，急性肝损伤患者由于凝血因子合成障碍和血小板减低导致出血风险升高，在抗凝的同时补充凝血因子是必要的，因此在治疗上我们间断性补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀以维持凝血平衡状态。由于临床治疗应用IABP辅助，机械破坏导致血小板进一步降低（18×109/L），考虑到IABP一时无法撤除，我们评估后决定输注1人份血小板。后续血小板计数由57再次降低至19，然后撤除IABP辅助，评估出血风险较低未进行血小板输注，血小板后续逐步回升。我们采用边补边抗的治疗策略，使患者的凝血功能得到了纠正，愈后良好。
纠正凝血功能的同时应考虑病因治疗，那么该患者出现心源性休克的病因是什么？患者入院超声显示全心扩大，室间隔、左室壁运动幅度普遍减低，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩功能明显减低，心包腔少量积液，右侧胸腔大量积液，左侧胸腔少-中量积液。心电图提示窦性心律，频发室性早搏，心前区R波递增不良，T波改变，QT间期延长，同时高敏肌钙蛋白I升高。结合前期消化道症状，临床疑似病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的诊断主要依靠临床诊断[3]，根据前驱症状、相应临床表现、心电图、心肌酶学检查以及超声心动图显示的心肌损伤证据，该患者应考虑此诊断。然而确诊有赖于心内膜心肌活检（EMB），考虑到患者凝血功能严重紊乱，有创性操作风险高，所以未进行EMB。
临床上，病毒性心肌炎可表现为急性心力衰竭、室性心律失常或心源性休克，并与较高的发病率和死亡率有关[10]。临床表现的多样性意味着心肌炎的诊断需要在病程的早期高度怀疑，根据辅助检查以确定其原因。在所有疑似心肌炎的病例中，必须排除冠状动脉疾病和其他心血管疾病，例如高血压，或可以解释临床表现的心外非炎症性疾病[11]。这些患者可能都有共同的胸痛症状、心肌损伤的循环生物标志物升高，包括肌钙蛋白和B型利钠肽[12]。病毒血清学阳性并不意味着心肌感染，而是表明外周免疫系统与感染源的相互作用。因此，病毒血清学在诊断病毒性心肌炎中的作用有限，因为在没有病毒性心脏病的情况下，一般人群中嗜心病毒的循环IgG抗体的阳性率很高[13]。我们该例患者柯萨奇病毒B3抗体IgM和埃可病毒抗体IgM阳性，可能表明近期感染相应病毒。
目前，还没有批准的病原体导向或抗病毒疗法用于病毒性心肌炎患者。由于静脉注射免疫球蛋白治疗（IVIG）对心肌炎的疗效的证据有限，截至目前，国际心脏病学会尚未提出建议。由于心肌炎明显的心肌功能障碍的发病机制是由病毒感染引发的不适应性高免疫反应的结果，针对调节免疫反应的治疗被认为是潜在的有益的[14]。然而，仍需要在成人患者中使用IVIG进行多中心、安慰剂对照试验，以确定其对活检证实的心肌炎患者的疗效。
利益冲突声明：所有作者均声明本研究不存在利益冲突
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