原发性胆汁性胆管炎一例诊疗分析

一、患者诊疗信息

2024年3月22日下午，本院接到内科请求到门诊分析检验报告单。该患者来医院复查血细胞分析、肝功和肝胆脾超声。超声显示“胆囊壁欠光滑，肝胆脾结果未见明显异常”，血细胞分析和肝功结果分别见表1和表2。

表1. 血细胞分析检验结果

表2. 部分肝功检验项结果目

患者的GGT、ALP和TBA异常升高，分别超过正常参考值上限的22.53倍、6.18倍和3.78倍。患者自诉2023年9月曾在本院内四科住院治疗，遂到病案室查阅病历。病历显示患者曾在2023年9月2日在本院内四科住院。病历显示：“主诉：反复咳嗽、气短8年，再发3天。现病史：患者于入院前8年无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，每遇冬季时症状加重，持续时间约3个月，天气转暖时好转，曾就诊于有院诊断为慢性支气管炎，给予抗炎平喘等治疗，症状仍有反复，在当地间断用药治疗，具体不详。入院前3天患者受凉后出现咳嗽，少量白黏痰，气喘较前加重，食欲差，偶有头晕、恶心全身乏力。CT显示：双肺支气管炎，冠脉钙斑。以“呼吸困难”入院治疗。病人有高血压7年，不规律服药治疗。出院诊断：“急性喘息性支气管炎”和“高血压”。历次血细胞检查结果和肝功检查结果见表3和表4。

表3. 住院期间血细胞和炎性指标检验结果

表4. 住院期间部分肝功检验结果

患者血凝结果、尿液检查、常检肿瘤标志物和乙肝五项未见异常；2023年9月6日CT腹部扫描和超声结果显示肝胆脾结构未见异常。

二、临床诊疗分析

患者哪几项检查结果异常？上述结果显示，GGT、ALP等结果异常升高，肝功能各项检测结果的平均值与正常参考值上限的比值见表5。表5显示，升高异常程度最高的项目是GGT，其平均值是正常参考值上限的16.50倍，其次依次为ALP，为5.7倍。

表5. 住院期间部分肝功检验结果的平均值与其上限的比值

GGT简称转肽酶，血清酶毛细胆管上皮，当毛细胆管局部压力增大时经过基底膜进入血液。血清GGT病理性升高的程度依次为肝外胆道梗阻、原发性肝癌、肝内胆汁淤积、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎[1]。肝外胆道梗阻常见的疾病为胆总管结石、肿瘤和胰腺炎等，2023年9月影像学检查结果肝胆脾结构未见异常，故建议进一步进行影像学的相关检查。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞-胆管癌。本患者虽有黄疸，但无肝脏增大和腹水等体征；虽然AFP等肿瘤标志物阴性，但由于AFP阴性也不能排除原发性肝癌，故建议检验肿瘤标志物，并外送金域检验肝癌三项（AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP）。

肝内胆汁淤积常见的原因为自身免疫性肝炎或自身免疫性肝损害、药物性肝损害、酒精性肝损害和脂肪肝、肥胖症和高血压等[1]。该患者CHE结果正常，初步排除药物性肝损害所致[2]；经了解患者平时不涉及酒精，故排除酒精性肝损害所致；根据患者体重身高，排除肥胖症所致；以“高血压”和“肝内胆汁淤积”为关键词在“中国知网”上搜索，只发现妊娠高血压引起的肝内胆汁淤积的报道，未发现高血压引起肝内胆汁淤积的相关报道，初步排除高血压所致。建议患者检验免疫球蛋白（Ig）和补体，并外送金域检验IgG4、抗核抗体（ANA）和自身免疫性肝病八项（抗线粒体亚型-2抗体（AMA2）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝溶质抗原I型抗体、抗SP100抗体、抗gp210抗体、抗Ro-52抗体和抗着丝点抗体）。

急性肝炎主要因病毒感染所致，常见的病毒种类为乙肝病毒和丙肝病毒等。慢性肝炎为肝组织发生炎症反应及肝细胞坏死持续6个月以上，伴不同程度的肝纤维化，包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和慢性药物性肝炎等。在正常情况下，GGT/ALT比值为1.53，各型肝炎均小于1[1]。本患者GGT的平均值/ALT的平均值为5.01，不符合急慢性肝炎的诊断。

肝硬化是一种或多种病因长期或反复作用于肝脏引起，以肝组织弥散性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病，以肝功能损害和门脉高压为主要临床表现，晚期可出现各种并发症，可出现ALB和CHE降低、PT延长等。本患者ALB、CHE和PT结果正常，故可排除肝硬化。

2024年3月14日，患者如约进行了上述检查，我院检验肿瘤标志物均在正常参考范围中，超声显示肝胆脾结构未见异常。

2024年3月18日，金域检验结果显示：ANA着丝点型（1:80）+核膜型（1:80）；IgM＞5g/L（0.4-2.3），其余Ig和补体结果正常；AFP2.99、AFP-L3＜0.6、AFP-L3/AFP＜5%，结果正常；IgG4 0.13g/L（≤2g/L）、自身免疫性肝病八项均阴性。

根据我院肿瘤标志物结果和金域肝癌三项结果，排除了原发性肝癌，故诊断疾病的缩小到了自身免疫性肝病的范围。自身免疫性肝病是一组累积肝细胞和/或胆管上皮细胞的自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）和IgG4相关性胆管炎。根据IgG正常，排除AIH[3]；由于患者IgG4阴性，故排除IgG4相关性胆管炎。PSC分为大胆管型PSC、小胆管型PSC和PSC-AIH重叠综合征等类型，其诊断标准均包括成人ALP升高、儿童GGT升高的生化改变[4]，陈文雅等[5]也分析了PSC的检验指标，ALP中位数为318.3U/L，GGT中位数为200.0U/L。本患者GGT升高的程度远高于ALP，故可排除PSC。

该患者AMA2虽阴性，但其阴性不能作为排除PBC的依据。据报道5%-8%的PBC患者检测AMA为阴性[2]，EASL指南认为，生化指标GGT和ALP增高，可作为PBC的诊断线索，在生化证据的基础上，只要病理学证据和免疫学证据中任何一项为阳性，即可诊断PBC。该患者免疫学证据为阴性，但生化证据为阳性，且属于PBC好发人群，因此需要进一步获取组织学证据予以确认，故建议患者到上级医院做肝穿确诊。

AMA为阴性的PBC患者常伴有ANA和/或抗平滑肌抗体阳性，伴胆管损伤，但临床表现、生化检查结果和肝组织病理上很难与AMA阳性的PBC相区别，故被称为“自身免疫性胆管炎”[3]。本患者ANA阳性，IgM升高，符合PBC的特征性表现[6]，具有辅助诊断意义[7]。

PBC是一种原因不明的慢性炎症性自身免疫性胆汁淤积性疾病，临床上血清梗阻酶升高，以GGT血症为主，自身抗体AMA或AMA2抗体阳性，严重病例可快速发展为肝硬化或肝衰竭[7]。国外报道PBC的患病率为2/10万-24/10万，我国既往报道PBC少见。本PBC患者AMA阴性伴ANA阳性，实属罕见。所以检验人员要在提高检验质量的同时，积极学习临床知识，提高沟通能力，进一步提高诊疗水平，更好地服务于临床，服务于患者。

参考文献

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