农药和灭草剂导致克隆性血细胞减少症一例临床诊疗分析
一、临床病例资料
2024年4月15日，本院检验科工作有条不紊进行。突然，电话响起，临床医生要求解释一下检验报告。遂立即开门，将该医生和患者家属迎进来。该医生手持多张检验报告单，首先仔细端详了本院当天的检验报告单，见表1。
常见的其他生化项目、肿瘤标志物和糖化血红蛋白等结果均正常，尿液分析除尿蛋白（2+）外其他结果均正常，超声结果显示肝胆脾大小和结构未见异常。
询问患者既往史，患者自诉，曾有“高血压”病史10余年，最高达190/110mmHg，日常口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪”、“苯磺酸左旋氨氯地平片”治疗，血压控制可；2型糖尿病史10余年；3年前体检发现血细胞三系均减少，未明确原因。患者患“高血压”和“2型糖尿病”多年，可以解释肾功能异常和尿蛋白阳性，那患者血细胞三系减少如何解释？
询问患者的个人史：患者，女，71岁，从事种子门市15年，经常将氯氰·吡虫啉、戊唑醇、甲维盐·氯氰、草甘膦钾盐和阿维·哒螨灵5种农药和灭草剂配比后掺拌到种子中。
患者自诉由于血细胞减少，近几年曾在邢台和北京等医院检查治疗，邢台和北京的检查结果：2021年4月27日邢台某医院（简称邢台）骨髓报告结果显示：“骨髓显示缺铁伴巨核细胞轻度成熟障碍，粒系细胞增生及成熟未见异常”。2022年1月6日北京某医院（简称北京）检查结果：骨髓增生极度低下；骨髓造血组织灶性增生；未见明显CD34+19+B细胞，比例异常减低；计数20个细胞核型（46，XX［20］）并分析20个分裂象，未见克隆性突变；未发现TP53基因突变、WT1、PRAME及EV11表达正常，MLL-PTD突变水平正常。
按照中性粒细胞减少的实验室诊断流程图[1]，是否为农药及灭草剂导致的血细胞减少？故拟定下一步的处理方案：（1）采集患者EDTA血液涂片、镜检、分类；（2）从邢台借骨髓片重新阅片；（3）建议患者到天津血研所MDS诊疗中心（简称天津）进一步检查。血涂片结果显示，分类100个白细胞可见1个原始细胞，见图1。
2024年4月20日，从邢台借到2021年4月的骨髓片，仔细阅片，可见中性粒细胞无颗粒（图2）、偶见红细胞核间桥（图3）、奇数核细胞（图4）、单圆巨核细胞（图5）和多圆巨核细胞（图6），可见病态造血的特点。
通过追踪天津检查结果：骨髓穿刺结果显示“原始细胞比例0，三系增生骨髓象，请结合临床”；超声显示：“肝实质回声增强（请结合临床，胰脾未见异常）”；骨髓病理诊断报告显示：“骨髓涂片：三系增生骨髓象，流式细胞学检查：髓系原始细胞比例不高，原始细胞0.13%；淋巴细胞各亚群比例分析显示“B细胞比例减低，表型未见明显异常”；细胞组化染色、免疫组织化学染色、染色体克隆性测定、血浆游离血红蛋白测定、库姆分型、冷凝集素实验、铁染色、未见异常；流式表型分析显示：“患者红细胞、成熟粒细胞、成熟单核细胞未检测PNH克隆”；“B淋巴细胞比例减低，表型未见明显异常，请结合临床”；“WT1定量检测未见异常”；“TET2基因、SRSF2基因、TOX基因、EDRF1基因和CD79A基因突变”。自身抗体系列：“ANA阳性（1:100），余均阴性”、免疫球蛋白、风湿三项、甲状腺五项、贫血五项、电解质六项、网织红细胞比例、血清铁四项和除肾功能以外生化项目的检测结果未见异常。
二、临床分析
1. 患者特点：（1）2021年以来发现全血细胞减少，曾在本院住院治疗并分别到邢台、北京和天津等地检查治疗，效果欠佳。（2）患者长期接触农药及灭草剂。（3）患者天津骨髓检查报告未发现原始细胞，发现与疾病密切相关的热点突变位点、与疾病可能相关的突变位点及其他突变位点。
2. 诊断思路：患者接触环境,本患者长期接触农药及灭草剂，会对骨髓造血细胞造成杀伤、抑制骨髓造血，同时会损伤骨髓造血微环境、破坏骨髓释放屏障，从而导致患者全血细胞减少、外周血出现原始细胞。对常规治疗不见明显效果的中老年血细胞减少的患者，需要怀疑MDS[2]。那本患者可能的诊断是MDS吗？
MDS即骨髓增生异常肿瘤，诊断需要有血细胞减少，加上以下一种或多种诊断特征：至少一个系列病态造血细胞＞10%、外周血原始细胞2%-19%、骨髓原始细胞5%-19%、原始细胞有Auer小体，定义的MDS细胞遗传学异常[2]。本患者2021年4月骨髓涂片显示虽有病态造血的特点，但目前外周血涂片原始细胞比例1%，天津骨髓涂片未发现原始细胞，检测到与疾病密切相关的热点突变位点、与疾病可能相关的突变位点及其他突变位点，虽未达到MDS的诊断标准，故可考虑意义未明的血细胞减少的诊断。
获得性骨髓造血衰竭综合征常表现为持续性血细胞减少，但临床工作中有部分患者的诊断不明确。如未明的特发性血细胞减少症（ICUS），该病表现为持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少，且排除MDS及其他已知可导致血细胞减少的疾病；如检测到MDS相关基因，应诊断为未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）[3]。本患者符合意义未明的血细胞减少，并检测到与疾病密切相关的热点突变位点、与疾病可能相关的突变位点及其他突变位点，故可考虑为CCUS。
CCUS需要与导致全血细胞减少的疾病，如疾病白血病、AA、PNH、营养性贫血、自身免疫性疾病和脾亢相鉴别[4-5]。白血病是一组来源于造血干细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点是骨髓中白血病细胞因恶性增殖分化、阻滞和凋亡受抑而大量增加。根据白血病的起病情况分为急性白血病（AL）和慢性白血病（CL）。AL起病急，病情迅速，骨髓中的白血病细胞阻滞在较早阶段，故白血病细胞主要是原始和幼稚细胞。本患者起病隐匿，外周血细胞计数水平、外周血和骨髓中原始细胞和幼稚细胞比例不符合AL。
再生障碍性贫血（AA）是一组化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征，常表现为全血细胞减少，网织红细胞百分率和数量偏低，骨髓增生极度减低，造血细胞明显减少，淋巴细胞比例偏高，可达80%以上。本患者网织红细胞正常，骨髓三系增生，故可排除AA。
PNH是一种由造血干细胞糖化肌醇酯基因突变所导致的获得性红细胞膜缺陷而引起的慢性血管内溶血，其主要特征为慢性血管内溶血、全血细胞减少和血栓形成倾向，有溶血的直接和间接证据或肯定的血红蛋白尿。本患者PNH相关试验均为阴性，血清LDH正常，尿隐血阴性，故可排除PNH。
营养性贫血是指因机体营养物质缺乏如血清铁、叶酸、VB12缺乏引起的一组贫血，主要包括缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。本患者血清铁、叶酸、VB12检验结果正常，故可排除营养性贫血。
脾功能亢进是一组临床病理综合征，以脾肿大、一系列或多系细胞减少，骨髓造血细胞相应增生，脾切除术后血象基本恢复为特征。本患者超声显示脾大小正常，故可排除脾功能亢进。
免疫相关性全血细胞减少（IRP）或血细胞减少（IRH）是由于多种病理因素作用导致人体产生抗骨髓未成熟造血细胞自身抗体破坏或抑制造血细胞，最后引起血细胞减少的一类发病机制相对独立的骨髓造血衰竭综合征。其是一种自身免疫性疾病，B淋巴细胞在介导体液免疫的过程中发挥重要作用[6]。付蓉[7]报道IRP患者骨髓总B（CD19+）淋巴细胞数量明显升高,且IRP患者骨髓造血细胞自身抗体的增多可能与骨髓B细胞的数量、亚群及功能有密切的关系。而本患者北京和天津检查的淋巴细胞亚群B细胞比例减低，不支持IRP。
综上所述，本患者全血细胞减少，检查结果未达到MDS诊断标准，在排除其他导致血细胞减少的相关疾病后，结合MDS相关基因，可诊断为CUUS。CUUS患者存在向髓系恶性转化的可能，故检验与临床要密切配合，动态观察患者的克隆性造血进展过程，定期检测血细胞基因突变、骨髓相关检测、以便及时诊治和干预。
参考文献
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VAL. ENT P. BAIN B J, BENNETT J M ,et al.Idiopathic cytopenia of undeterminde significance(ICUS) and idiopathic dyspasia of uncertan significance(IUDS), and their diatinction from low risk MDS[J].. leuk Res, 2012, 36(1)1-5.
左媛, 王小超, 陆翔. 免疫相关性全血细胞减少症发病机制的研究进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2015, 9(7): 1225-1228.
付蓉, 邵宗鸿, 和虹. 免疫相关性全血细胞减少患者骨髓B淋巴细胞数量及凋亡蛋白水平[J]. 中华血液学杂志, 2002, 23(5): 236-240.
