心肌缺血标志物-缺血修饰白蛋白
心血管疾病目前是影响人类健康的最主要疾病，它的发病有两大特点，第一，发病率高；第二，死亡率大。据世界心脏联盟统计，全世界范围内每死亡3人中，就有1人的死因是心血管病症。另外，由于心血管疾病的隐匿性，很多患者在发病初期并无明显临床表现，直至出现了临床症状时，也因为无法及时治疗，而导致患者死亡。目前，心血管疾病的死亡率仍远高于包括癌症、艾滋病在内的其他疾病，成为人类健康的“第一杀手”。
在我国近年来随着居民生活水平的不断提高，自然环境的不断恶化，老年人心血管疾病的患病率、发病率和死亡率都呈逐年上升的趋势。据扬子晚报报道城市老年居民患心血管的病率高达62％，可见老年人心血管疾病的发病率是如此之高。在我国预防治疗心血管疾病已经变得刻不容缓，它不单关系到老年人的健康生活问题，在一定程度还影响着整个国家的国民体质水平。
在心血管疾病中，对人类危害最大的，就是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），它分为三个阶段，第一阶段是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉完全性阻塞从而导致血流量减少，这一阶段，无明显临床症状，故而难以发现；第二阶段，由于冠脉血管的阻滞，导致心肌供血减少而导致心肌缺血，从而导致不稳定性心绞痛；第三阶段，由于心肌供血持续减少，导致心肌缺血坏死，其临床表现为急性心肌梗死或心源性猝死。心肌缺血是ACS最常见的机制，缺血时间延长会导致心肌缺血损伤和细胞坏死，从而造成不可逆的损失。
由于ACS患者发生心源性死亡及缺血性并发症的高危险性，因此需要将ACS患者鉴别出来。传统的临床检测指标，如12导联心电图、心肌坏死标志物以及影像学技术都不是心肌缺血早期诊断的“金标准”。超声心动图检查只有在心肌缺血造成室壁厚度的20%以上损伤时才能检测到，且会受到非缺血性室壁运动异常的干扰而受到限制。核素显像只有在损伤心肌>10g时才可检出，且费用较高，不利于推广。cTnI是敏感而特异的心肌梗死标志物，但只有在心肌坏死后4～6h后才能检测到且在可逆性心肌缺血时并不升高。
为能尽早诊断ACS，需要一种能早期检测且灵敏度和特异性较高的心肌缺血标志物。理想的心肌缺血标志物应具备以下特征：（1）灵敏度及特异性均高，必须能检测心肌缺血，但在健康个体、炎症及其他器官损伤期间均不增加；（2）心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；（3）在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；（4）24h内血中浓度恢复到基础水平，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；（5）试验方法简单；（6）应有可靠的分析特性、精密度良好（CV%低）；（7）合理的价格。
缺血修饰白蛋白（IMA）就是一个理想的心肌缺血标志物，与传统的心肌坏死指标不同，在心肌缺血发生后5-10min，血中浓度即可升高，而不需发生心肌细胞的不可逆损伤，能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断，早期干预治疗，改善患者的预后和减少病死率
1990年，Bar-Or发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修饰)，这种N-末端被损害/被铜占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。
由于以上特性，IMA近年广受关注，并且把它作为心肌缺血早期诊断指标；也是迄今唯一经美国FDA批准（2003年）上市销售用为临床诊断的心肌缺血生化标志物；它可用于对急性心肌缺血的早期诊断、排除诊断及危险性分层评价。
对急诊ACS患者，IMA的检出率比ECG高二倍，比cTn高四倍（见下表），心肌缺血发生5~10min，IMA即可在血液中检出，1~2h达高峰，3~6h回到基础水平。在ACS早期患者中，尤其是UA患者，传统的检查方法没有办法对其进行监测，IMA可以辅助临床医生早期明确缺血的诊断，早期干预治疗，改善患者的预后和减少病死率。
表1 ACS患者就诊时各项检测的临床特性的比较
1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。
IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。
IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。
2．IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。
3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。
4．IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。
1．心肌坏死后3~4h cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。
2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。
3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。
4．cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。
ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够（UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的）。缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。
88%ECG、cTn结果阴性的急诊胸痛患者中，如果IMA增高则其中绝大部分可以诊断为ACS而接受治疗，而只有少部分考虑继续观察，进行ECG监测。反之，如果三项均阴性，则绝大部分急诊胸痛病人可排除ACS。
IMA是美国食品药品管理局(FDA)认可的第一个检测心肌缺血的生化标志物。IMA作为一种新的心肌缺血标志物，具有高灵敏度、高阴性预测值的特点，有助于对急性胸痛病人早期评估及危险程度分级，在心肌梗死之前干预治疗，改善了患者预后和减少死亡率，同时有助于非缺血性胸痛病人早期出院，减少留院观察时间，节约医疗资源。
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