医学检验质量保证的前提

临床医学检验现已成为临床疾病诊治过程中的一个重要辅助手段，无论是医生还是患者都希望检验结果准确无误。其实，保证检验质量和获得准确结果须临床医生、护士、患者及其家属、检验医生和技师共同配合完成。

医院的临床检验最常用的是血液标本，其可被细分为静脉血、末梢血和动脉血。在决定进行检查前，首先要根据检查项目要求采集相应的血液样本，这点是医护人员最应掌握的。静脉血中加抗凝剂可获得抗凝全血和血浆，用于血常规、血沉和凝血等检查项目，但不同的检查项目所需的抗凝剂不完全相同，须根据实验要求选择。不加抗凝剂的静脉血凝固后析出的血清也是许多检验所必需的标本，例如大多数生化检查和免疫学实验均是通过血清完成的。末梢血多用于血常规检查，特别是婴幼儿的血常规检查及快速血糖测定等。除血液标本外，尿液标本、粪便标本、精液标本、阴道分泌物和痰液标本等检查的采集要求和干扰因素也很多，其质量的好坏最终会对检验结果带来影响，甚须医护配合完成采集。本栏目在最近几期中，将分不同主题与全科医生交流检验前质量管理的相关问题，敬请关注。

因检验前的质量管理是从临床医生开列检验申请单开始的，故本文主要介绍医生开列检验单时应注意的各项问题，望其有助于全科医生将临床工作做得更细致。

张时民副教授为北京协和医院检验科副主任技师，兼任北京协和医学院临床医学专业（8年制）实验诊断学老师，同时还为中华医学会检验医学分会第7届和第8届委员会临床血液体液学组委员、卫生部临床检验中心特聘技术专家、《中华检验医学杂志》审稿专家。张时民副教授从事临床检验工作30年，在血液和尿液分析自动化及临床基础检验和形态学检验方面经验丰富。参加编写检验医学专业教材、检验医学专著和医学词典等20余部。主编书籍有《实用尿液有形成分分析技术》、《临床检验316个怎么办》、《新编检验与检查手册》等6部。

开列检验单前须关注的问题

临床医生应根据患者的临床表现或疾病诊治需求有的放矢地开列检验申请单。其中，全科医生应掌握以下几个原则。

针对性

根据病患主诉或初步体检和检查所得资料进行判断，在综合以上信息后确定应选择开列的检验项目。例如，发热患者须查血常规；巩膜黄染者要查肝功能；尿痛、尿急、尿频患者须行尿常规检查；若皮肤有出血点则须关注血小板计数和凝血指标；疑为风湿免疫系统疾病患者须行多种免疫学检查；有手术指征患者应提前做好血常规、血型、生化常规和凝血等检查，并完成感染性疾病的筛查，必要时还须提前开具配血申请单。

敏感性和特异性

全科医生须了解某些化验项目对于诊断某些疾病的价值。例如，因肿瘤标志物的优化组合有助于提高肿瘤诊断的阳性率，故与单独检测相比，联合检测血清甲胎蛋白（AFP）和α-L-岩藻糖苷酶（AFU）对于诊断原发性肝癌的临床价值更高；前列腺癌患者需前列腺特异性抗原（PSA）和前列腺酸性磷酸酶（PAP）检查，联合检查价值更高。又如，对于患绒毛膜细胞癌的女性，虽其血液和尿液中的绒毛膜促性腺激素（hCG）显著升高，但其血液中hCG升高的幅度较一般情况正常的妊娠女性更加显著。再如，抗dsDNA抗体阳性见于系统性红斑狼疮活动期，其阳性率为70%~90%，特异性可达95%，但敏感性不足；常用于胰腺癌诊断的血糖链抗原19-9（CA19-9），其敏感性为70%~95%，特异性为72%~90%，是重要的辅助诊断指标；而下消化道出血患者通过单克隆抗体法完成潜血试验，其敏感性和特异性均显著高于化学法。

时效性

应尽量选择有助于迅速诊断的检验项目，特别是在急诊情况下，应选择快速且有价值的检验指标。例如，在急诊检验中急性胰腺炎患者首选的检查项目应包括血淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LIP）；急性心肌梗死患者应该尽快完成肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（cTnI）的检测；怀疑酸碱失衡的患者应及时行动脉血血气分析；急性创伤出血者应及时进行血常规、血型、凝血和与感染相关的快速检验，以备应急手术之需。此外，还应关注一些新开展的、有价值的检验项目，并逐渐淘汰一些落后的、不敏感的检验项目。

参考值范围、医学决定水平和危机值

参考值范围 全科医生应了解所开列检验项目的参考值范围，特别是不同性别和年龄人群的参考值范围和本地区、本医院的参考值范围。

医学决定水平 其又称诊断试验阈值，是疾病诊治时应掌握的数据。例如，血清蛋白的参考值范围为35~50 g/L，其可分为3级医学决定水平：①20 g/L，若肝病患者的白蛋白低于该值，说明其预后不佳；②35 g/L，为低白蛋白血症的界限值；③52 g/L，其略高于参考值范围的上限，可排除许多假阳性情况。

危机值 这是一个重要指标，其表明患者已处于危险状态，须紧急处理，检验人员应以最快方式向临床医生报告检查结果。例如，血钾＜2.5 mmol/L可危及患者生命；血小板计数＜20×109/L时会出现明显的出血倾向；血糖＜2.8 mm