根据指南学习-结核不同实验室检查的价值
临床工作中，我们经常遇到涂片（-），γ-干扰素释放试验（+）的检查报告，或涂片（+）结果怎么解读？看什么样的检验报告能诊断结核？下面我们根据相关指南学习一下，学习一下结核实验室检查的价值吧。
我们诊断结核病的实验室检查有哪些呢，怎么解读呢？
一、痰涂片抗酸染色
怀疑患肺结核病的，怎么也得首先来个痰涂片抗酸染色。因为其历史悠久，操作简便，但敏感性差，越来越不受临床医生青睐。众所周知：抗酸阴性不能否定 MTB 的存在，阳性率也不怎么高！
相关文献报道：痰抗酸染色阳性，临床表现亦支持肺结核，但常规抗结核效果欠佳，经基因测序最终确诊感染非结核分枝杆菌。
那么痰涂片真的会退出历史舞台吗？痰涂片抗酸染色阳性怎么解读呢？
虽然依靠痰抗酸染色阳性的结果：无法鉴别结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌）。
但是在WS 288—2017肺结核诊断中提及依靠痰涂片抗酸杆菌检查来确定结核的相关说明：
以下4种情况可确诊结核：
1、痰涂片抗酸杆菌检查阳性，满足以下任意条件之一：
2份痰涂片（+）
1份痰涂片（+），同时具备肺结核胸部影像学检查特征
1份痰涂片（+），1份痰培养（+）
2、痰结核分枝杆菌培养阳性
同时需符合肺结核胸部影像学检查特征，至少2份痰涂片（-）
3、分子生物学检查阳性
需符合肺结核胸部影像学检查特征及核酸检测（+）
4、肺组织病理学检查阳性
所以现在痰涂片抗酸染色仍被广泛采用，咱们外科大夫真该好好学习一下了。
菌阴肺结核、肺外结核是痰涂片的特例
但是菌阴肺结核、肺外结核又给结核的诊断出了一个难题，他就是痰涂片抗酸染色的死穴，那么依托什么检验方法来确定菌阴肺结核呢？
首先我们来看一下菌阴肺结核的定义及诊断：
菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。8版内科学诊断标准:
① 典型肺结核临床症状和胸部X线表现
② 抗结核治疗有效
③ 临床可排除其他非结核性肺部疾患
④ PPD(5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性
⑤ 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性
⑥ 肺外组织病理证实结核病变
⑦ 支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌
⑧ 支气管或肺部组织病理证实结核病变
具有①~⑥中3项或⑦⑧中任何1项可确诊。
二、免疫学诊断价值探讨
虽然痰涂片对菌阴肺结核难以发挥有效作用，但是免疫学诊断则是很好的补充。血清学检测方法主要用于临床上菌阴肺结核和肺外结核患者的辅助诊断，虽然结核免疫学检查不能作为诊断结核病的金标准，但其对菌阴肺结核和肺外结核患者的诊断可能具有较好的敏感度，与其他检测方法适当联用有望提高菌阴肺结核和肺外结核的辅助诊断价值。其包括：
结核菌素皮肤试验（TST）
但是在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验使结核分枝杆菌感染的检出受到很大限制。
γ-干扰素释放试验（TB-IGRA或T-SPOT.TB）
血清结核抗体检测
结核血清学抗体免疫检测会产生大量假阳性或假阴性的错误结果，血清结核抗体检测的敏感度低，大量患者被漏诊，呈假阴性，血清结核抗体检测还显示：低特异度，大量患者被误诊，呈假阳性。
但是在WS 288—2017肺结核诊断提及免疫学检查可辅助作为结核临床诊断病例：
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，具备胸部影像学检查中任一条及结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳者；
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，具备胸部影像学检查中任一条及γ-干扰素释放试验阳性者；
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，具备胸部影像学检查中任一条及结核分枝杆菌抗体阳性者；
三、随之分子生物学被推向神坛位置
聚合酶链反应（PCR）技术、实时荧光定量PCR（PCR 的分子检测技术敏感度很高，外源DNA 的污染容易造成假阳性.虽漏诊率低，仍存在漏诊。PCR不能完全替代临床判断、痰涂片、痰结核菌培养，诊断必须综合评估。2013年WHO文件：对怀疑肺结核的，分子生物学可以作为初始诊断检查而替代传统的显微镜痰涂片检查与痰培养。我国于2017年重新修订了肺结核诊断标准，此标准中将分子生物学诊断阳性作为结核确诊病原学阳性的相关诊断依据中来。
总结
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。
临床检测标本时，任何一种分子生物学检测方法结果阳性、细菌学检测方法阴性时，应以分子生物学检测结果为准，视为MTB阳性；
当涂片阳性、核酸检测阴性时，应分析核酸扩增是否正确(或内对照是否阳性)，在正确的情况下：
(1)如出现阳性，可考虑为非结核分枝杆菌；
(2)如出现阴性，应视为核酸检验结果为假阴性，应重新检测。
(3)当核酸检验结果为弱阳性(如GeneXpert检测结果为低度阳性或极低度阳性)时，要结合临床表现进行分析，
(4)必要时重新检测；如2次均为弱阳性，应高度怀疑为活动性结核病；
(5)如检测标本为无菌性样本，阳性、弱阳性均可作为病原学诊断的依据。
