血钾不升反降，面对质疑，该如何破解？

案例经过

6.15号上午生化岗，临近下班时，急诊科医生打来电话：陈某的电解质是不是做错了啊？我都有一直给她补钾，怎么还是低的？

面对临床的质疑，你该如何处理？一句话怼回去？结果没错，我复查过了，仪器做的就是这个结果，我也不清楚什么情况？如果是这么回复临床，相信这样的检验科其结果可信度会逐渐丧失，成为别人口中的“机器人”，而不是一名真正的检验师。

查看患者信息：女，24岁，临床诊断：急性胃肠炎，当天6.15号生化结果如图1，血清K 2.84 mmol/L↓

图1

调取之前报告，患者于6.12号晚上以发热为症状在门诊就诊，其结果如下，如图2，WBC 15.58×10⁹/L↑、RBC 5.24×10¹²/L↑、中性粒细胞比率89.5%↑、C反应蛋白132.4 mg/L↑；大便常规：WBC +++、RBC +，隐血：阳性。

图2

门诊以急性胃肠炎收入院后，抽血生化检查，血清K 3.05 mmol/L↓、ALT 42 U/L↑，结果如图3。

图3

隔日6.13号抽血生化复查，结果如图4，ALT 55U/L↑、AST 120U/L↑、TBA 21.3 umol/L↑、LDH 281 U/L↑、HBDH 192 U/L↑、空腹血糖（后得知是随机血糖）8.19mmol/L、GSP 301 umol/L↑、血清K 3.36 mmol/L↓

图4

6.13号尿常规结果，GLU +1，图5

图5

为方便直观对比血清K结果，绘制表1如下，不附带单位及参考值

表1

患者以急性胃肠炎入院，我们都知道呕吐、腹泻可以导致钾丢失过多，从而引起低钾血症。12号到15号这四天时间，临床也在积极补液、抗感染、止泻、纠正电解质措施，血清K反而降到了2.84mmol/L，故临床提出质疑。

到底是什么原因导致的呢？不急，我们先大致看看病历能否从中找到线索。

6.12号：因发热、腹痛伴腹泻、频繁呕吐入院。既往体健。自诉昨夜食用某宵夜后出现症状，解水样便，有里急后重感，曾在某卫生院就诊，症状无缓解，遂来我院就诊。

6.13号：查房，患者仍诉腹痛，昨日解水样便十几次，今日晨起解5-6次水样便，精神差，睡眠差等。今日加用蒙脱石散止泻，仍有发热、联用左氧氟沙星注射液抗感染。

6.14号：诉腹痛症状稍微缓解，腹泻及呕吐次数及量较前减少，仍有发热。今日加用地衣芽孢杆菌胶囊改善肠道菌群治疗，余继续抗感染、抑酸护胃等治疗。

似乎从这几天病历中发现不了有用的信息，看到更多的是关于患者症状、药物的加用，难道是以上药物引起的低钾血症？但至今自己未听闻止泻、左氧氟沙星可以导致低钾血症。

那就剩最后一个了：从医嘱入手。进入医生工作站，查阅患者使用过的药物，这一看，就看出点端倪了。

图6

图6为6.12号晚上医嘱：0.9%氯化钠10mL、5%葡萄糖500mL、10%氯化钠针10mL

图7

图7为6.13号早上医嘱：10%葡萄糖500mL（2瓶）、10%氯化钠针10mL、

图8

图8为6.14号和15号早上医嘱：各有10%葡萄糖500mL（1瓶）、10%氯化钠针10mL

不知大家发现没有，葡萄糖使用的比较多，一瓶就有500mL，有5%和10%规格。而患者的低钾血症恰恰就是由这10%的葡萄糖导致。

引起低血钾的9类药物[1]中就有胰岛素和高渗葡萄糖，其大致原理如下：

胰岛素：可活化Na＋-K＋-ATP酶功能，使细胞摄取K+增多。当与葡萄糖液同时静脉输注时，可使细胞内钾量增加，血钾降低。

高渗葡萄糖：输注大量高渗糖可致血糖升高而刺激胰岛素分泌，在胰岛素作用下，糖进人细胞内并带入钾，使血钾降低。

而10%葡萄糖正是高渗葡萄糖！关于等渗高渗低渗，教科书有记载，这里只简单普及：等渗溶液(iso-osmotic solution)是指渗透压与血浆相等的溶液，如0.9%氯化钠溶液和5%葡萄糖溶液就是等渗溶液。

而10%氯化钠适用于：各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症，能迅速提高细胞外液的渗透压，从而使细胞内液的水份移向细胞外。在增加细胞外液容量的同时，可提高细胞内液的渗透压。故可排除10%氯化钠针的影响。

至此，整个案例的进展顺序就一目了然：患者12号入院，腹泻严重丢失部分钾，所以血清K为3.05 mmol/L；13号8：43开出10%葡萄糖医嘱，10：19采血，虽临床有纠正治疗，但无奈10%葡萄糖医嘱有2瓶500mL，故还是低钾3.36 mmol/L；14号和15号都有10%葡萄糖医嘱，15号9：32采血，持续性高渗溶液输入，进一步导致了低钾2.84 mmol/L。

当然，细心的检验师会发现患者13号尿常规还有GLU +1，生化随机血糖8.19mmol/L，也可以间接的反映2瓶500mL高渗葡萄糖输入引起的偏高。

理顺了来龙去脉后，加临床医生微信解释一番，为何血K越来越低。临床医生表示电联检验科后，想了想，也考虑到了10%葡萄糖的影响。所以，临床也有临床的思维，这是值得我们学习的。

下午自己再进入医嘱查看时，发现已更换5%等渗葡萄糖输注了。等渗溶液的输入，细胞内钾会逐渐转移到细胞外，从而纠正低钾血症，相信患者很快就可以出院了。

1、面对临床的质疑、疑问、困惑时候，检验科不应以“仪器做的就是这样的”为由，更多的应是从中寻找线索，探讨病例，不仅是帮助临床也更是提升自身能力。

2、关于高渗葡萄糖可导致低钾血症，发现检验操作规程未提及，本科教科书也只介绍钾由细胞外转移到细胞内，可由输入过多葡萄糖导致，并未说到高渗葡萄糖。所以，知识的丰富性不仅仅是来源于检验教材，有时临床知识也是我们急需的。

参考文献

[1]华医网,《警惕引起低血钾的9类常见药物！每个科室都在用》,2017-07-16