血细胞推片镜检,眼见也不一定为实

作者:曾令军  中国科学技术大学附属第一医院 2023-01-17

病人基本信息


患者,男,74岁,慢性淋巴细胞白血病,血液科门诊复诊。

   


实验室检查



血常规

血常规结果提示,白细胞总数显著升高,分类结果:N:13.6%,L:84.6%,M:1.5%,淋巴细胞比例升高,中性粒细胞、单核细胞比例降低, 仪器报警信息为“异常淋巴细胞/原始细胞”,“散点图异常”(图1),触发复检规则[1,2],需推片镜检复核。


图1  计数及分类结果、报警信息及异常散点图



外周血涂片
依据复检规则,推片染色后,再经全自动血细胞形态阅片仪的扫描,没有发现异常细胞和原始细胞,中性粒细胞和淋巴细胞形态均正常,红细胞形态和数量正常,血小板形态和数量也无异常。


但是,显微镜下阅片分类结果为,中性粒细胞比例升高至:57.5%,淋巴细胞比例降低至:33% (图2,3)。这与分类结果:N:13.6%,L:84.6%,明显矛盾,淋巴细胞为什么会大量丢失?“丢失”的淋巴细胞去哪儿了? 应该以分类结果进行报告,还是采用显微镜下阅片分类结果进行报告?难道血常规显微镜下分类结果不可信?

    


图2 扫描外周血涂片中性粒细胞比例高达57.5%

图3 扫描外周血涂片淋巴细胞比例降低为33%


   


案例分析

在血细胞分析工作中,依据国际41条复检规则,及《血细胞形态学分析中国专家共识》,对触发复检规则的标本,及时进行必要的复检和形态学复核[3-5],是确保检验结果准确可靠的必要保证。然而笔者对该患者的外周血涂片,使用进行镜检复核分类,发现与血细胞分析仪的结果明显矛盾,即使对所有白细胞形态图片逐帧审核,也没有发现错误的白细胞分类,这使笔者陷入了深思与困惑,被誉为金标准的显微镜下白细胞分类结果难道不可靠吗?   


再次核对患者的基本信息,并对显微镜镜检分类结果进行全面仔细观察,在非白细胞区域发现大量的涂抹细胞,分类200个白细胞一共发现1295个涂抹细胞(图4)。

图4  全自动阅片仪分类200个白细胞一共发现1295个涂抹细胞


至此,笔者恍然大悟,“丢失”的大量淋巴细胞,在推片时被推破,形成涂抹细胞(如图5)。而涂抹细胞,在传统的白细胞分类计数原则中被剔除,不被计数。而全自动阅片仪对于涂抹细胞的分类没有剔除舍弃,而是归入非白细胞类别中。本例患者为确诊的慢性淋巴细胞白血病患者,淋巴细胞占绝大多数,并且淋巴细胞的脆性增加,制片时在机械外力的作用,容易变成涂抹细胞,造成分类计数时大量丢失,从而导致镜检分类结果与血细胞分析仪分类结果的矛盾。至此,云开雾散,消除了对血常规显微镜镜检分类这个金标准的质疑。


而全自动阅片仪对于涂抹细胞的分类没有剔除舍弃,而是归入非白细胞类别中,这有利于真实反映外周血涂片,在显微镜下所有有形成分的真实面貌,更有利于对血涂片进行的全面观察和真实分类,必要时为医疗纠纷的举证提供有力证据。


图5 大视野下大量淋巴细胞因制片变成涂抹细胞



经验总结
近年来,随着全自动智能血细胞形态阅片仪的投入使用,提高了形态学复核的工作效率和工作质量,减轻了劳动强度,使我们平时强调的血常规复检工作,得到充分的落实,同时我们在进行显微镜镜检复核的同时,也遇到了许多的困惑。


如本案例,在血常规分析的过程中,发现血细胞分析仪分类结果,淋巴细胞分类高达84.6%,而在血涂片镜检分类中,淋巴细胞的比例却降至33%,这是明显不符合常理的,也是难以解释的。为什么会出现这样的困惑?原因如下:


首先,涂抹细胞在传统的白细胞分类计数原则中被剔除,不被计数。实际上,在明确涂抹细胞性质和来源的基础上,进行白细胞的分类计数时不应该被剔除,而应该被计入,并分类报告[6-7]


其次,在对全自动阅片仪的结果审核时,我们关注的焦点不应该仅限于白细胞的分类、红细胞的形态、血小板的形态及数量,而忽略非白细胞区域的涂抹细胞、有核红细胞、大、巨大血小板、聚集血小板、巨核细胞、沉渣等非白细胞成分。这些非白细胞成分,往往对于某些疾病的实验室诊断提供重要的价值和线索。


再次,外周血涂片进行人工镜检复核时,一定要浏览全片,避免管中窥豹,以偏概全。


最后,我们要熟悉患者的基本信息,必要时与临床进行充分的沟通,这样有利于我们做出更加科学合理的实验室诊断。
【参考文献】

[1]丛玉隆.血细胞分析仪形态学分析技术与镜检筛选[J].中华检验医学杂志.2014,(1).5-8.

[2]邢莹,闫晓华,普程伟,等.全自动数字图像分析在外周血白细胞形态学复检中的临床应用[J].中华医学杂志.2016,(8).634-639.

[3]中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组.血细胞形态学分析中国专家共识(2013版)[J].中华血液学杂志.2013,(6).558-560.

[4]丛玉隆,王昌富,乐家新血细胞自动化分析仪分析后血涂片复审标准制定的原则与步骤[J].中华检验医学杂志,2008,31(7):729-732.

[5]中华检验医学杂志编辑委员会全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义[J].中华检验医学杂志,2007,30(4):380-382.

[6]姜玉,张建富,王蓉,等.外周血涂片中涂抹细胞与幼稚淋巴细胞的比例在慢性淋巴细胞白血病中的意义[J].南京医科大学学报(自然科学版),2014,34(4):495-498.

[7]彭真萍,王剑飚,郭平,等.外周血片涂抹细胞的实验室解决思路[J].检验医学,2017,32(6):520-523.

作者:曾令军,单位:中国科学技术大学附属第一医院,来源:中华检验医学杂志


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