血细胞推片镜检,眼见也不一定为实
血常规结果提示,白细胞总数显著升高,分类结果:N:13.6%,L:84.6%,M:1.5%,淋巴细胞比例升高,中性粒细胞、单核细胞比例降低, 仪器报警信息为“异常淋巴细胞/原始细胞”,“散点图异常”(图1),触发复检规则[1,2],需推片镜检复核。
图3 扫描外周血涂片淋巴细胞比例降低为33%
在血细胞分析工作中,依据国际41条复检规则,及《血细胞形态学分析中国专家共识》,对触发复检规则的标本,及时进行必要的复检和形态学复核[3-5],是确保检验结果准确可靠的必要保证。然而笔者对该患者的外周血涂片,使用进行镜检复核分类,发现与血细胞分析仪的结果明显矛盾,即使对所有白细胞形态图片逐帧审核,也没有发现错误的白细胞分类,这使笔者陷入了深思与困惑,被誉为金标准的显微镜下白细胞分类结果难道不可靠吗?
图4 全自动阅片仪分类200个白细胞一共发现1295个涂抹细胞
至此,笔者恍然大悟,“丢失”的大量淋巴细胞,在推片时被推破,形成涂抹细胞(如图5)。而涂抹细胞,在传统的白细胞分类计数原则中被剔除,不被计数。而全自动阅片仪对于涂抹细胞的分类没有剔除舍弃,而是归入非白细胞类别中。本例患者为确诊的慢性淋巴细胞白血病患者,淋巴细胞占绝大多数,并且淋巴细胞的脆性增加,制片时在机械外力的作用,容易变成涂抹细胞,造成分类计数时大量丢失,从而导致镜检分类结果与血细胞分析仪分类结果的矛盾。至此,云开雾散,消除了对血常规显微镜镜检分类这个金标准的质疑。
而全自动阅片仪对于涂抹细胞的分类没有剔除舍弃,而是归入非白细胞类别中,这有利于真实反映外周血涂片,在显微镜下所有有形成分的真实面貌,更有利于对血涂片进行的全面观察和真实分类,必要时为医疗纠纷的举证提供有力证据。
如本案例,在血常规分析的过程中,发现血细胞分析仪分类结果,淋巴细胞分类高达84.6%,而在血涂片镜检分类中,淋巴细胞的比例却降至33%,这是明显不符合常理的,也是难以解释的。为什么会出现这样的困惑?原因如下:
首先,涂抹细胞在传统的白细胞分类计数原则中被剔除,不被计数。实际上,在明确涂抹细胞性质和来源的基础上,进行白细胞的分类计数时不应该被剔除,而应该被计入,并分类报告[6-7]。
其次,在对全自动阅片仪的结果审核时,我们关注的焦点不应该仅限于白细胞的分类、红细胞的形态、血小板的形态及数量,而忽略非白细胞区域的涂抹细胞、有核红细胞、大、巨大血小板、聚集血小板、巨核细胞、沉渣等非白细胞成分。这些非白细胞成分,往往对于某些疾病的实验室诊断提供重要的价值和线索。
再次,外周血涂片进行人工镜检复核时,一定要浏览全片,避免管中窥豹,以偏概全。
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作者:曾令军,单位:中国科学技术大学附属第一医院,来源:中华检验医学杂志