这样的肺炎链球菌，你见过吗？

作者 | 陆小玲

单位 | 桂林市妇女儿童医院

链球菌属细菌种类多，广泛分布于自然界、人及动物粪便和健康人鼻咽部。它是一类以链状排列为特征的革兰阳性球菌，链球菌属的大多数细菌不致病。

A群链球菌和肺炎链球菌毒力强，可引起人类多种化脓性炎症（如扁挑体炎、咽炎、鼻窦炎、新生儿败血症和细菌性心内膜炎等）、毒素性疾病（猩红热）以及超敏反应性疾病（风湿热、肾小球肾炎等）和人类大叶性肺炎^[1]。

链球菌属的分类较为复杂，传统以血平板上溶血现象分为：甲型（α）溶血性链球菌、乙型（β）溶血性链球菌和不出现溶血的丙型（γ）链球菌。以Lancefield抗原血清分型分为A、B、C、D、……等20群，血清型与溶血特性没有相关性。对人类致病的主要是A群^[2]。

肺炎链球菌俗称肺炎球菌，为革兰阳性球菌。其广泛分布于自然界，常寄居于正常人的口腔和鼻咽腔中，有毒株是引起人类疾病的重要病原菌。肺炎链球菌是人类大叶性肺炎、支气管炎的病原菌^[1]。

患儿，男，11个月27天，2020年12月15日无明显诱因下出现咳嗽，初为轻咳，干咳为主，伴有喘息，流清涕，无发热。自行于“布地奈德”雾化，患儿仍有咳嗽、喘息，且于12月17日早上出现发热，体温峰值39.0℃,咳嗽、喘息明显，至我院儿二科住院。

12月17日血常规示白细胞：14.92×10ˆ9/L,中性粒细胞百分比：56.0%，超敏C反应蛋白：8.7mg/L，血清淀粉样蛋白A：123.7mg/L,，白细胞介素Ⅵ：114.5pg/mL,红细胞沉降率：33mm/h，降钙素原：0.12ng/mL，这些指标升高，提示感染。

肺炎支原体IgM抗体定量（发光法）：2.8S/CO明显升高，提示支原体感染。胸部+腹部CT：右肺下叶后基底段支气管肺炎，初步诊断为支气管肺炎（喘息性）。予阿奇霉素抗支原体，甲强龙抗炎平喘，氨溴索化痰，普米克、特布他林、异丙托溴铵雾化。

12月18日取痰做一般细菌培养，将痰在中国蓝平板、血琼脂平板和巧克力平板分区划线置烛缸35℃～37℃培养24h后，中国蓝平板和巧克力平板无菌生长，血平板上可见草绿色溶血水滴样黏液型菌落，相邻菌落融合，涂片革兰染色镜检为革兰阳性，矛头状，成双排列，触酶实验阴性。

将该菌均匀地涂布在血琼脂平板上，贴放Optochin纸片（含药5ug），同时上链球菌科细菌生化·药敏试验卡，置烛缸35℃孵育18～24h后，Optochin敏感试验敏感(抑菌圈径>18mm)，链球菌鉴定卡鉴定为肺炎链球菌，结合菌落形态及生长特点可确定为黏液型肺炎链球菌。药敏结果为青霉素敏感、克林霉素耐药，其他药物敏感。

12月22日，患儿右耳可见少许脓性分泌物，请耳鼻喉科会诊，查体：右耳外耳道有大量的脓性分泌物，补充诊断：急性化脓性中耳炎。

取脓液做一般细菌培养，滴洛美沙星滴耳液。12月24日脓液一般细菌培养结果为黏液型肺炎链球菌，药敏结果与从痰分离出的肺炎链球菌一致。

患儿经治疗后咳嗽、喘息好转，右耳脓性分泌物减少，阿奇霉素针对支原体、肺炎链球菌敏感，治疗有效，继续予巩固治疗，12月25日，患儿复查各项指标正常，给予出院。

肺炎链球菌的直径为0.5μm～1.5μm，革兰染色阳性，呈矛头状、钝端相对、尖端向外，常成双排列，在痰或脓液中可呈单个或短链状排列^[1]。

肺炎链球菌对营养要求较高，需采用较好的哥伦比亚琼脂基础和新鲜血液（5%马血或羊血），培养初期菌落灰色、偏平、滋润、半透明、有草绿色溶血环，培养或放置24h后大部分菌落中央凹陷呈脐窝状（如图1）。

图1：肺炎链球菌，血平板24h，脐窝状

部分继续培养菌落自溶，只残留菌落痕迹。部分肺炎链球菌可在琼脂表面形成油滴状的黏液型菌落^[3]（如图2）。

图2：肺炎链球菌，血平板24h，黏液型

本病例患儿痰及耳朵脓性分泌物均检出黏液型肺炎链球菌。目前临床上以菌落中央凹陷呈脐窝状的肺炎链球菌为主，黏液型细菌相对较少见，处理标本时很容易当做革兰阳性杆菌或污染菌处理，造成漏诊或误诊^[4]。

所以临床微生物检验工作者应加强对不典型菌落的辨认，在处理标本时要重视原始标本和纯菌落的涂片结果相结合，通过分析细菌的镜下形态和生化反应再结合患者的临床表现做出综合判断。

临床上对肺炎链球菌鉴定应与α溶血性链球菌（草绿色链球菌），草绿色链球菌是人体正常菌群的一部分，通常不致病。现将肺炎链球菌与草绿色链球菌的鉴定要点总结如表1，镜下形态如图3、图4，菌落特征及Optochin敏感试验如图5-7。

表1：肺炎链球菌与草绿色链球菌的鉴别

图3：肺炎链球菌显微镜下形态特征，革兰染色，x100

图4：草绿色链球菌显微镜下形态特征，革兰染色，x100

图5：肺炎链球菌，脐窝状，Optochin（+）

图6：肺炎链球菌，黏液型，Optochin（+）

图7：草绿色链球菌，Optochin（-）

肺炎链球菌存在于正常人的口腔和鼻咽腔中，属于正常菌群，一般不致病。但当机体抵抗力降低时其可致病，如受凉、劳累、病毒感染及营养不良，以及婴幼儿和年老体弱者易感染。

肺炎链球菌由上呼吸道侵入，经支气管到达肺组织，在肺泡内大量繁殖，引起中性粒细胞浸润、红细胞和纤维素渗出，从而导致大叶性肺炎。

肺炎链球菌除引起人类大叶性肺炎外，还可继发胸膜炎、脓胸，也可引起支气管炎、中耳炎、乳突炎、脑膜炎及败血症等^[1]。本病例患儿由肺炎链球菌感染引起支气管炎合并化脓性中耳炎。

肺炎链球菌是儿童呼吸道细菌感染的常见病原菌。长期以来，肺炎链球菌对青霉素高度敏感，该药遂渐成为治疗其感染的首选药物，随着临床上抗生素的大量使用，肺炎链球菌出现了对青霉素和大环内酯类抗生素耐药^[5]。

2019年1月至2020年12月，我院共从痰标本中分离出127株肺炎链球菌，其中从儿童的痰标本中分离出122株，占96.07%，有19株对青霉素耐药，耐药率达14.96%，耐药形势较为严峻。

随着检验技术的飞速发展，临床医生越来越依赖于我们的检验报告。作为检验人，我们必须擦亮眼睛，准确抓住病原菌，为临床提供准确的药敏报告，指导临床合理使用抗生素，避免更多耐药菌株的出现。

【参考文献】

[1] 贾文祥.医学微生物学［M］.第2版.四川：四川大学出版社，2009:88-93.

[2]倪语星,尚红.临床微生物学检验［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2012：83-84.

[3]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2011：198.

[4] 肖中华.中耳炎患者血液中分离出1株黏液型肺炎链球菌［J］.实验与检验医学，2013,31（1）:33.

[5] 石冬梅，陈燕辉，杨晓华，等.儿童呼吸道标本肺炎链球菌的耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2018，18（3）：293.

来源：检验医学