假如脑脊液细胞学检查能够得到及时有效的应用 记一淋巴瘤患者
患者邓某某，女,51岁，因反复发作性抽搐伴意识丧失5月，意识障碍6天于2020-11-02入住我院（广东三九脑科医院）。
入院后完善各项检查，11月6日，脑脊液细胞学提示淋巴瘤可能性大。
11月9日，在手术室全麻下行“左侧额叶病变切除术”，最终病理回报为(左侧额叶)非霍奇金B细胞源性淋巴瘤，弥漫大B细胞性淋巴瘤。
相对而言，患者在我院的诊断是快速及时的。然而，在这之前，患者在求医的路上历尽了艰苦与辛酸，前后到4家医院诊治，经历了各种检查和治疗，各种诊断和鉴别诊断，但仍然未能明确诊断，精神和肉体上承受了巨大的痛苦，几乎倾尽家财……
2020-5月，阳江市某医院，考虑脱髓鞘病变
患者2020-5无明显诱因出现反复发作性肢体抽搐伴意识丧失，就诊阳江市某医院，头颅MRI检查提示：1、右侧额颞顶叶交界区斑片状异常信号，脑梗死与脱髓鞘病变鉴别，必要时增强；2、左侧额叶-左侧脑室旁-放射冠区斑片状异常信号，考虑脱髓鞘病变。
2020-09-16，阳西某医院 考虑腔隙性脑梗死
颅脑CT：左侧侧脑室后角稍低密度影，建议MRI排除腔隙性脑梗死，诊治不详。
2020-09-23至2020-10-13，广州某三甲医院 【诊断】“1、颅内占位性病变（胶质瘤？淋巴瘤？线粒体脑病？）；2、症状性局灶性癫痫；3、高血压1级；4、低色素性贫血；5、颈椎退行性变；6、胸椎退行性变；7、腰椎退行性变；8、视神经炎；9、玻璃体出血”
免疫球蛋白亚类IgG4、体液免疫七项、风湿二项、CA19-9未见异
2020-09-24 腰穿压力140mmH2O，脑脊液常规、生化未见明显异常；
2020-09-25 自身免疫性脑炎谱、中枢神经系统脱髓鞘疾病谱、抗GFAP抗体检测：阴性；
2020-09-25 肌电图：未见神经源性或肌源性损害；
2020-09-25 脑电图：轻-中度异常脑电图；
2020-09-27 隐球菌抗原分析阴性，
2020-09-28 结核菌感染T细胞检测两项（t-spot-tb）阴性；
2020-9-28 头颅MRI平扫+增强+MRA+DWI+SWI：1、双侧额顶枕叶灰白质交接、半卵圆中心、胼胝体、扣带回、侧脑室旁、基底节区、左侧丘脑、颞叶内侧、海马多发脱髓鞘病灶，考虑多发性硬化可能性大，部分病灶处于活动期；2、SWI未见明确异常；3、头颅MRA未见明确异常；
2020-09-28 视神经MR平扫+增强扫描：右侧视神经炎；
2020-9-28 颈胸腰髓MR平扫+增强扫描：1、颈胸腰髓未见明确异常；2、颈胸腰椎退行性变，颈椎反弓，C4/5、6/7椎间盘膨出；L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出；3、双侧胸腔少量积液；
2020-09-28 血液内科会诊：建议行PET-CT检查，脑脊液流式细胞学检测；
2020-09-28 骨髓细胞形态学检查：骨髓细胞内铁减低，做相关检查注意缺铁性贫血；
2020-09-28 诱发电位：1、VEP检查示右侧可疑波形，P100波波幅减低，左侧检查大致正常；2、右上肢SEP示C7以上中枢性损害可疑，左上肢检查大致正常，下肢SEP大致正常；
2020-09-29 脑脊液流式细胞免疫荧光分析结果：未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞（肿瘤细胞）；
2020-09-29 病原微生物基因组检测：未检出可能阳性病原体；
2020-09-29 复查腰穿脑脊液生化、常规、TB+隐球菌阴性，尿本周蛋白定性检查无异常；
2020-09-29 神经外科会诊，诊断颅内多发病灶待查，建议完善MRS、PET-CT进一步明确诊断；
2020-09-30 影像科会诊：未除外线粒体脑病；未除外弥漫性大脑胶质瘤病；未除外淋巴瘤，建议MRS、PWI等进一步检查；
2020-09-30 PET/CT：1、双侧额叶、右侧顶枕叶、左侧颞枕叶、右侧小脑半球、左侧基底节、左侧丘脑多处代谢活跃灶，结合MRI，考虑良性病变可能性大；2、右肺上叶小结节，代谢未见异常，考虑良性结节可能，建议随诊；双肺少许炎症；双侧少量胸腔积液；3、慢性胆囊炎，子宫放射性浓聚，考虑生理性改变；4、右侧髂前上棘代谢活跃灶，考虑穿刺术后改变；中轴骨弥漫性代谢活跃，考虑反应性改变。
2020-10-06 MRS：颅内多发病灶感兴趣区内NAA峰均见减低，Cho峰均见稍增高，以左侧额叶病灶为著；
2020-10-09 脑脊液涂片：见少许淋巴细胞及中性粒细胞，未见确切肿瘤细胞；
2020-10-13 右眼彩超：右眼玻璃体积血。
【治疗】给予“激素、抗癫痫、左旋精氨酸、艾地苯醌、维生素、辅酶Q10、控制血压、改善循环、营养神经”等对症治疗，患者仍存在智能减退等症状，行病例讨论建议患者行骨髓活检、脑病灶组织活检以明确诊断，但患者要出院。
出院后，茂名某医院
出院后患者逐渐出现肢体无力，意识障碍，于茂名农垦医院住院治疗，查“头颅CT考虑颅内占位性病变，建议MRI检查”，给予“脱水、改善循环、营养神经、抗癫痫、营养支持”等治疗，患者仍意识障碍。
2020-11-02至2020-12-23 广东三九脑科医院
为求进一步诊治来我院，门诊以“颅内占位性病变”收入。
入院诊断：1.颅内占位性病变；2、症状性局灶性癫痫；3、高血压1级；4、低色素性贫血；5、颈椎退行性变；6、胸椎退行性变；7、腰椎退行性变；8、视神经炎；9、玻璃体出血
诊疗经过：入院后完善术前相关检查，
2020-11-6 脑脊液细胞学提示淋巴瘤可能性大。
2020-11-9 在手术室全麻下行“左侧额叶病变切除术。”术中冰冻提示：考虑淋巴瘤可能性大。最终病理回报为(左侧额叶)非霍奇金B细胞源性淋巴瘤，弥漫大B细胞性淋巴瘤，non-GCB型，WHO Ⅳ级。
注：请临床检查颅外是否存在占位性病变以排除颅外弥漫大B细胞淋巴瘤中枢播散，如颅外无占位性病变，则符合(左侧额叶）原发性中枢神经系统弥漫大B细胞性淋巴瘤，non-GCB，WHOⅣ级。
术程顺利，术后患者各项生命体征稳定，因双肺痰多，呼吸费力，11-10行气管切开术。
存在放化疗指证，11-11 转入肿瘤科，考虑病变部位广泛，预后差。
给予急诊全脑放疗，11-12 凌晨2点已行1次放疗，过程顺利。
......
12-22 完成放疗计划，期间12-8拔除尿管，康复评估后于12-21拔除气管套管，现患者本阶段治疗结束，予以办理出院。
2020-12-23 出院
出院情况：患者目前意识清，神清较淡漠，留置胃管，未有发热，未诉腹泻等，小便可。查体：神情较淡漠，能遵嘱睁闭眼，GCS评分：10分（E4V2M4），双侧瞳孔直径约2.5mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失，右肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力0级，生理反射存在，病理反射未引出。
出院诊断：1.颅内弥漫大B细胞性淋巴瘤，non-GCB，WHO Ⅳ级；2.继发性癫痫；3、高血压病 极高危组；4.泌尿系结石；5.坠积性肺炎
1．中枢神经系统淋巴瘤临床表现和影像学表现多样，缺乏特异性，脑脊液常规、生化检查同样缺乏特异性，临床诊断存在较大的困难，极容易误诊漏诊。
2．脑脊液中淋巴瘤细胞数不多的情况下，病理脑脊液脱落细胞学检查阳性检出率不高，极易漏诊。
3．脑脊液流式细胞学检查可作为协助诊断中枢神系统淋巴瘤诊断的重要手段，但当肿瘤细胞数量不高的情况下，也会出现假阴性。
4．立体定向活检或手术组织病理是诊断中枢神经系统淋巴瘤的金标准，但条件要求较高，应用受限。
5．脑脊液细胞学检查对中枢神经系统淋巴瘤诊断有重要的参考价值，当脑脊液细胞学检查与临床表现、影像诊断及流式细胞学高度一致时，可明确诊断。
6．脑脊液细胞学检查目前尚未得到足够的重视和普及应用，如何有效推广应用是目前一项重要的课题，吾辈仍需努力。
附本案镜下实拍的细胞学图片：
编辑：骆秉涵
