在常规生化报告审核的工作中，时常会遇到一些特殊的情况，标本外观很正常，但是结果与临床不符，此时如果审核报告不仔细，会导致错误结果的发出，进而对临床提供错误的信息，甚至会影响医生对患者情况的判定，造成不良后果。下面这几个案例是本实验室近期遇到的几个特殊情况，现在分享给大家，与各位同道共勉。
老年男性，68岁，因心功能不全收入心内科，部分常规生化检验报告结果如下：回顾该患者其余报告项目，发现肾功正常，标本没有溶血，复测后结果相符，使用另一管免疫血请进行检测，结果一致，询问临床回复心电图正常，没有高钾症状也未进行补钾治疗，那么高血钾的原因是什么呢？临床上血钾升高的常见原因有急性肾衰少尿期、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素不足、应用保钾利尿剂、溶血、烧伤、休克、酸中毒、洋地黄中毒、库存血输入过多、大量补钾治疗后等情况。
排除各种原因后，请护士重新采血复查，血钾结果为4.35mmol/L。之后与采血护士进行沟通，原来患者血管难找，护士采血前反复拍打肘部。《2020静脉血液采集指南》[1]中明确指出静脉穿刺时可让患者攥拳，使血管充盈，但是不可反复拍打采血部位，本案例中护士采血前反复拍打肘部，造成局部细胞破坏，细胞内的钾离子瞬间进入血液，造成与临床不符合的钾离子升高的假象。为避免此类事件的发生，我们实验室通常在审核钾离子的报告时结合肾功能及其病史。4岁患儿，因支气管肺炎入院，部分生化报告结果如下：患儿在其他指标没有明显异常的情况下，很突兀地出现了高血钾低血钙的结果，标本没有溶血也没有吸到红细胞，患儿同时抽取了另一管自凝血，于是，取另一管血检测后结果如下：儿科护士在采血时，由于小儿不容易采血，血常规标本容易出现凝集，因此个别护士会现将血常规管作为第一管，而且边采血边混匀，导致针头上可能带有少量的EDTA-K2，这样再往第二管生化管里注射时就会带进去极微量的EDTA-K2，从而出现这种钾离子升高，而钙离子因为被EDTA螯合而出现结果偏低的情况。
临床工作中会有由于采血顺序颠倒导致生化标本被EDTA污染，或者是出现将血常规管里的血倒进生化管里等情况，如果出现钾数值高达10以上，而钙值极低，这种情况比较好判断，如果出现钾升高而钙降低均没有特别明显的情况需提高警惕，谨防错误报告的发出，此时需结合临床或使用另一管自凝血检测来判断该结果的准确性。
老年男性，因“食欲缺乏”收入到全科医学病区，首次入院生化检查结果如下：从该报告中发现该患者的TP、ALB结果均不足参考值下限的一半，电解质部分的K、Ca、P、Mg均明显偏低。遇到此类结果首先须排除吸样量不足或者标本凝固不好没有离心彻底，检查该患者的标本发现标本离心很正常，同时发现血清明显颜色比正常标本淡，而且试管下面的血细胞明显少于正常，查看其血常规结果，发现所有细胞计数结果均低于正常，于是初步判定该标本为输液侧抽血或者输液中抽血。通知临床重新采血后结果如下：
临床结果出现普遍偏低时，首先考虑吸样量不足，排除后再考虑输液侧抽血。那么如何判定是否输液侧抽血呢？首先可以查看历史记录，比较总蛋白、白蛋白这两个项目的波动情况，只有极少数患者会出现均不足参考值一半的情况；其次查看是否有极少见的GLU、K等高值；第三，使用同时抽的另外的一管血（黄帽、绿帽、红帽均可通用）进行复查，如果输液侧抽血则结果的差异会大于检测系统的正常波动；最后是与临床沟通，确定结果是否与临床症状相符。查找各种原因，包括质控在控、定标没问题、比对试验一致、血清标本也没问题，与临床沟通均未找到明确的高血钾的原因，于是请临床重新采血后立即送检，结果如下图：回顾当天的所有钾离子的结果，结果发现儿科当天的钾离子普遍偏高，通过与护理沟通，最终发现原因为采血后送检时间过长。由于当时正处于儿科病患高峰阶段，值班护士为了能够完成当班的抽血任务，从早晨5：00即开始抽血，而且抽血量均不足2mL，从抽血到离心时间长达3个小时左右，从细胞内释放出的钾离子明显增多，导致当天的结果普遍偏高。
病房如果早晨抽血时间太早，此时标本会因细胞代谢、溶血、蒸发等原因造成许多项目的结果偏差，为保证检验结果的准确性，通常要求临床采血至送检时标本室温放置不超过2小时。报告审核时，如果连续一台仪器上检测的多个报告同一个项目出现偏低或者偏高，或者同一科室同一项目出现不符合常规的偏低或者偏高要引起重视。
该标本外观正常，质控在控，肾功能正常，血钾高达6.03mmol/L，而临床却无任何高血钾的表现，这是什么原因呢？查看该患者血气分析报告发现钾离子为3.39mmol/L，为什么生化结果差异这么大呢？查看其病历及其他报告，发现的血小板高达3022×109/L。找到原因后，请护理重新抽血，采用肝素锂抗凝，立即送检，离心后复查钾离子结果仅为3.45mmol/L。
血小板主要参与凝血过程，血小板内的钾离子远高于血浆中的钾离子，血液凝固过程中血小板脱颗粒释放细胞内钾造成的标本中的血钾升高[2]。此时普通生化标本测的血钾并不能反映体内血钾的真实水平，宜采用血浆检测（动脉血或肝素锂抗凝）。
临床工作中，室内质控在控、室间质评合格是一份合格报告的前提，检验人员也不能盲目相信仪器的检测结果一定准确，需要加强对专业知识的学习和了解、对标本的状态进行确认、了解仪器的性能、各项目的方法和原理，增强对报告审核的责任心，尽量从临床角度分析报告结果，让“检测结果仅对该标本负责”转变为“检测结果对患者负责”。以上几个小案例仅是冰山一角，不足之处，还望各位老师留言指正！
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.静脉血液标本采集指南:WS/T611-2020[S].北京:中华人民共和国国家卫生健康委员会，2020.
[2]冯慧敏,蔡大利.血小板增多症导致假性血钾升高9例[J].中国实用医药，2016，11(34)：52-54.
编辑：骆秉涵
