实习期间，在免疫室和陈永健老师搭的第一天班，便是印象颇深。

早上8点，当肿瘤标志物多项质控材料完成吸样后从罗氏电化学发光仪CObase602的出样轨道上缓缓滑出，我就把50多个待检标本放入仪器的进样通道进行检测。半个小时后，下一批近百个标本我刚要上机，陈老师就叫停了我，只见他在CObase602上操作一些我暂未领悟的技能，我看到部分还未完成吸样的前期标本从出样轨道上滑出。还有那么多标本未测，我很着急，问“出事了？”。陈老师淡淡地回了个“嗯，你看一下质控”。

我点开室内质控图，当我看到CYFRA211这一项目时（见下图），高低水平的CYFRA211同时严重偏低（失控），我都傻眼了。

已知：2022年02月18日，肿瘤标记物多项质控材料中的CYFRA211在CObase602分析仪的其中1个分析模块上表现为高低浓度均严重失控，该质控材料中的其他AFP、CEA、CA125、PSA等众多项目均在控，求CYFRA211失控原因？

解析：

1、CYFRA211质控同时出现高低浓度严重超-3S的失控，符合2-2S失控规则，高度怀疑为系统误差。

2、该质控材料不光应用于我们这套电化学分析仪，同时还应用于科室另一套体验肿瘤标志物检测的相同机型的电化学分析仪，经查：该材料在另一套仪器上的CYFRA211项目在控，同时该材料上的其它肿标分析项目均在控，说明材料是正确的。因此可以排除质控材料引起的失控；

3、该质控材料中的其他AFP、CEA、CA125、PSA等众多项目均在控，说明分析仪的进样、吸样量、温控、信号检测等众多检测步骤均运行正常，可排除仪器机械及信号等方面所致的失控。

4、该材料为复合质控材料，AFP、CEA、CYFRA211等项目的质控操作包括冷冻材料的复溶、振荡混匀和编号上机等简单动作，而AFP、CEA等众多项目均在控，我们自信操作上无误。故失控排除人员操作因素。

5、一个实验结果的得到，需要试剂，标准曲线和测量信号等众多因素，查看CYFRA211的标准曲线，最近一次的定标为2022年02月08日，而且定标后的10余天里，CYFRA211室内质控良好。说明近期的定标（校准）有效，本次失控排除项目的校准因素。

6、最后我们把失控原因锁向检测试剂，考虑到本科室为节省成本而使用混合溢装试剂的习惯，我们高度怀疑本次失控为溢装试剂的错误（如混合时没有充分混匀溢装部分的磁珠就进行合并，或合并了错误的试剂等）。