涂片阴性很多次，怎么确诊？

“涂片阴性很多次，怎么确诊？”这真是来自临床的灵魂发问呀。难道又要被投诉了？

原来是患者王某送检了N多次痰液做抗酸染色找抗酸杆菌，我们每次报告的都是“未查见抗酸杆菌”，而他入院前影像胸部CT提示肺结核。

为了验证临床所说，我们首先在电脑上调阅了病历，看看是不是临床搞错了，吐槽吐错对象了。患者青年男性，咳嗽、咳痰10+天，伴咯血3+小时入院。急诊胸部CT示：考虑右肺上叶结核并空洞形成。血糖：16.45mmol/l。HbA1c：10.8%。尿常规：酮体 1+ 、葡萄糖 4+。感染八项、血沉、凝血四项、D-2聚体、血常规、电解质、肝肾功、心肌酶、心梗标志物无异常，两次痰培养与和连续四天送检的六次痰抗酸染色阴性。临床诊断为：1.肺部感染：1）肺结核？2）肺炎？2.糖尿病（待分型） 糖尿病酮症。

我们不甘背锅，好在抗酸杆菌涂片还没扔，我们把六张片子双人再次复核一遍，依旧没找到抗酸杆菌。于是我们致电临床，由于我们没有开展结核分枝杆菌培养，建议他们送检痰液结核分枝杆菌核酸，如没进行纤支镜检查，纤支镜检查后送检肺泡灌洗液结核分枝杆菌核酸和抗酸杆菌涂片检查。

在临床的支持下，不负众望，我们检出痰液结核分枝杆菌核酸 1.21E+5 copies/ml，纤支镜灌洗液结核分枝杆菌核酸 2.10E+5 copies/ml，而抗酸杆菌涂片检查依旧是阴性。

这时临床又致电我们，询问我们，因为核酸是新开展项目，阳性是否可以诊断肺结核，糖化血红蛋白10.8%，说明了什么？

根据肺结核诊断标准（WS 288-2017），肺结核可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。胸部影像学检查提示结核可诊断为成人肺结核疑似病例。经鉴别排除其他肺部疾病，成人疑似病例同时符合以下任何一条均可诊断为成人肺结核临床诊断病例：临床表现、结核菌素皮肤试验中度阳性及以上、γ-干扰素释放试验阳性、结核分枝杆菌抗体阳性、肺外组织病理检查证实为结核病变。而肺结核确诊病例的诊断标准是：2份痰涂片阳性、1份痰涂片阳性+胸部影像学检查提示、 1份痰涂片阳性+1份痰培养阳性、胸部影像学检查+痰培养阳性、 胸部影像学检查+结核分枝杆菌核酸阳性、肺组织病理学检查阳性。根据以上，该患者入院胸部影像学检查提示肺结核，同时也有咳嗽、咳痰、咯血等临床表现，成为临床诊断病例，在多次痰液、纤支镜灌洗液抗酸杆菌涂片检查阴性之后送检了痰液、纤支镜灌洗液TB-DNA阳性，已然成为肺结核确诊病例。

根据一些研究资料，HbA1c与平均血糖水平的关系可用以下公式进行计算：

GLU=HbA1c×1.59-2.59

根据该公式，代入该患者HbA1c为10.8%，计算出平均血糖水平为14.58mmol/l。

根据ISO15189等实验室认证、认可和管理要求，检验师应当具备向临床解释检验报告的能力。患者多次送检涂片阴性，而核酸阳性，不太可能是技术和人员问题，也不太可能是患者痰液标本留取不当，比较可能的是细菌不是活菌，只存在核酸片段，大小不能被人眼镜下识别。尽早明确诊断，能够尽早治愈患者。积极向临床推介有意义的新开展项目，指导临床开具检验医嘱，也是检验师的分内之事。

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