黄华艺，博士，研究员，肿瘤学教授。现任迈瑞医疗体外诊断产品全球首席医学总监、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心（Roswell Park Comprehensive Cancer Center）肿瘤外科讲座教授。
Email: Huayi.Huang@Roswellpark.org
王恩第，医学博士、哲学博士，现任美国杜克大学医学中心（Duke University Medical Center）病理系教授，血液病理医师。
Email: Endi.Wang@Duke.edu
病理诊断在临床诊疗中发挥重要作用，病理医师（包括解剖病理医师和临床病理医师（检验医师））的培养也是一项严格和周期长的工作。本文介绍美国病理医师的培养过程，供国内病理医师培养参考。
在美国，医院的病理系通常包括解剖病理（Anatomic Pathology, AP）和临床病理（Clinical Pathology, CP），临床病理即检验医学（Laboratory Medicine），因此病理系由解剖病理和检验医学组成。检验医师属病理医师，其工作职责是负责检验医学部（临床病理部）的医学事务，包括疑难问题解答与处理、临床沟通、病例讨论、外部沟通、新项目开发、教学与科研等。临床病理医师（检验医师）虽然不直接从事解剖病理的诊断工作，但对解剖病理的诊断提供参考意见而形成最后诊断。在美国，要成为一名病理医师（包括检验医师），也要与其它医师一样必须是医学院毕业，然后经过病理医师培训，再经1-2年的专科医师培训后，经考试合格才能毕业，并取得所在州的执业资格而担当病理医师（Pathologist）。美国的医师在能独立行医后都称为Attending Physician（相当于国内的主治医师）。
检验医师的培训只需要在检验医学部，不需要解剖病理部的培训，所获得的资格证为CP（临床病理），只能在临床病理（检验医学部）工作，不能在解剖病理部工作。而经过AP（解剖病理）和CP（临床病理）双培训后并获得AP和CP双资格证者既可在解剖病理工作，也可在临床病理工作。
在美国要当医师需先经过4年的大学本科教育，所学的专业不限。本科毕业后经过医学院（Medical School）入学考试（Medical College Admission Test, MCAT）而进入医学院学习。美国的医学院就是国内所说的临床医学/医学系。医学院的学生通常在第三年就开始申请美国医学执业资格考试（United States Medical Licensing Examination, USMLE），此过程共有三个步骤：Step 1-Step 3。由于美国允许国外医学院毕业的临床医学专业毕业生参加美国医学执业资格考试并在美国行医，只要在世界医学院目录【World Directory of Medical Schools (World Directory）】名单上列有的国外医学院校毕业的临床医学专业毕业生就可以有资格参加。但毕业于美国和加拿大以外的国际学生在此步骤之前需先经过美国外国医学毕业生教育委员会（Educational Commission for Foreign Medical Graduates, ECFMG）评估是否符合要求。ECFMG认证的目的是评估国外毕业的医学生是否符合在美国医疗系统工作的标准。
国际医学生的定义：
1.ECFMG的目的是认证毕业于美国和加拿大以外的医学生获得了基本的医学学位；
2.ECFMG确定申请者是否属于国际医学毕业生是基于其所毕业的医学院所处的地理位置（国家），而不是确定毕业生是否美国或加拿大公民，这意味着毕业于美国或加拿大以外的美国公民属国际医学毕业生，而非美国公民但毕业于美国或加拿大的医学院不是国际医学毕业生。
在考完USMLE的Step 1-Step 3后，医学院学生就可以申请美国住院医师培训匹配计划而进入住院医师培训过程，此申请称为National Resident Matching Program，简称Match。美国每年要招收的住院医师数量是由国家根据需要而确定的，而不是由各医院或各州决定。医学毕业生在进入住院医师培训计划前根据个人的专业兴趣选择亚专业，并通过Match而实现，比如选择病理、妇产科、儿科、家庭医师等等。经过医学院学习后，毕业生们需要得到进一步的专业培训以胜任医师工作，这就是住院医师培训，年限3-8年。住院医师培训是在美国各地的医院进行，并由医学毕业生医学教育认证委员会（Accreditation Counsel on Graduate Medical Education, ACGME）监督。在培训期间，住院医师要花很长时间在医院和诊所里，向主治医师学习。这种额外的培训是必不可少的，因为四年的医学院不足以学习所有必需的知识和技能，以安全、独立地处理这些医师将面临的来自患者群体的大量问题。能通过Match进入住院医师培训计划后，病理住院医师可以选择AP/CP或CP培训计划。如上所述，AP/CP计划需在解剖病理和临床病理都进行培训，而CP计划只需要在临床病理培训。AP/CP计划需4年的培训过程，住院医师在解剖病理和临床病理轮转，其中头三年为主要部门轮转，同时考虑选择性的学科轮转，如肿瘤科、血液科以及参加科研培训。这一阶段的培训是让住院医师尽多地接触多个学科分支，为将来的专科医师培训、专攻选择和职业发展方向铺下基础。第四年是给住院医师对自己的短处进行补缺和选修，也为将来的职业发展目标更明确方向。只选AP或CP培训计划者分别需要3年时间。以下为华盛顿大学圣路易斯的病理住院医师培训计划内容。
解剖病理学课程以亚专业模块为核心，包括：乳腺病理学、妇科病理学、细胞病理学、血液病理学、儿科病理学、分子病理学、泌尿生殖病理学、胃肠病理学、骨骼和软组织病理学、心胸病理学、神经病理学、头颈部病理学和皮肤病理学。住院医师也会轮转到尸体解剖分析部门，大部分轮转时间用于进行医学尸检，并在圣路易斯法医办公室获得额外的经验。经过第一年的培训后，解剖病理学住院医师帮助开展术中咨询服务，学习在术中为手术团队提供冰冻切片诊断和粗略诊断（或称大体诊断，gross diagnosis）。在整个住院医师培训期间安排了指定的选修时间，用于研究项目和选择性学习。
实验室检查的范围和复杂性不断增加，自动化、计算机化和新方法不断挑战实验室医学。临床实验室依赖于能够在适当的临床环境中客观评估测试和技术的医疗主任（Medical Director），确保临床医师能够获得最新和最准确的信息，以指导患者的医疗决策。
华盛顿大学的临床病理学（检验医学）课程包含五个为期3个月的核心轮转，分别是检验医学的各个主要领域：1.输血医学；2.临床化学毒理学，3.微生物学、病毒学、血清学；4.分子生物学、免疫学、细胞遗传学、信息学和组织相容性；5.血液病理学和血液学/血栓与止血。
这些轮换在AP/CP住院医师的四年住院医师中平均分配（或CP住院医师的前15个月）。住院医师在这些实验室学习基本的操作原理，包括测试方法和仪器，以及获得正确选择测试和数据解释的经验。住院医师通过每个临床实验室设立的急诊值班系统密切参与患者护理团队，实习医师为临床医师提供直接咨询和解释服务。
在整个临床病理学（检验医学）培训过程中，学员还与研究人员和教师密切合作，定期参加多学科会议，参与高复杂性的检测监督和管理，并完成质量改进项目。除了这些核心轮转之外，每个核心领域以及信息学和实验室管理领域都有提前选修轮转。
会议是培训过程中不可缺少的一部分。解剖病理学和临床病理学都精心设计了会议时间表，旨在通过教师和同行的互动促进学员教育。许多会议都是由住院医师推动的，为发展演讲和教学技能提供了机会。午间会议提供免费午餐。
解剖病理学特定的教学和未知会议每天都在中午举行，除了解剖会议和一年级未知会议，这些会议在上午8点举行。在这些教学过程中，住院医师从教师专家那里学习解剖病理学的基础知识。
解剖和分子病理学会议是一个两周一次的会议，在此期间，住院医师向教师和同行介绍与解剖病理学领域相关的特定疾病过程或检测方式。演讲通常由所有解剖病理学教师和学员参加。这通常是一个住院医师展示他们自己的研究或质量改进项目的机会。
- 解剖病理期刊阅读汇报会（Journal Club）
解剖病理学期刊阅读汇报会是一个两周一次的会议，期间住院医师严格审阅相关的解剖学相关的期刊文章。文章以小组形式进行评估，由教师引导开展讨论。
为每周会议，介绍有趣的解剖案例和重要的教学要点。会议在停尸间举行，允许集体检查和讨论大体病理。会议由解剖住院医师领导，教师也在场，以帮助推动讨论和强调教学要点。
每个临床病理轮转都有其独特的教育内容。通过提供连续性的3个月的临床病理学轮转，讲座、专业组轮转（Bench rotations）和其他活动以全面和渐进的方式进行安排。
实验室与基因组医学案例会议每周举行一次。在会议上，住院医师们提出一个有趣的案例，并关注有关鉴别诊断和相关实验室检测细节。住院医师与其他与会者一起建立鉴别诊断和建议需要增加的检测项目。演讲的重点通常是相关的实验室检测，包括实用性和方法论的讨论。这也包括对相关文献的回顾。
检验和基因组医学大查房/病例大讨论（Grand Rounds）
实验室和基因组医学部门范围内的座谈会每周为住院医师提供一个论坛，以回顾与特定疾病诊断相关的最新进展。这是对有争议话题的批判性、推理性评价。例如，评估一项新检测方法的效用、当前检测方法的利用或与实验室医学相关的一般问题（例如，伦理困境、与实验室医学相关的治疗方法的管理或患者管理挑战）。
通过这个练习，住院医师有机会在有争议的实验室医学方面发展专业知识，并扮演假想的医疗主任角色，其任务是就这个有争议的实验室检测问题做出决定。
在整个培训过程中，住院医师会参加几个系列会议，涵盖AP和CP学科相关的主题。其中包括一个专门的信息学系列会议，在会议中，住院医师被教授临床信息学的基础知识，并被要求使用这些基础知识来解决质量改进计划。还有一个计算和数字病理学研讨会系列，在这个系列中，住院医师被教授关于前沿技术的评估和实施。另一个共享会议是管理讲座系列，涵盖各种与管理相关的主题，从实验室认可到风险管理。
住院医师参与医学生整个培训过程的教学。这包括指导和教授学生病理学选修课，以及通过病理学兴趣小组与医学生互动。鼓励对教学有强烈兴趣的住院医师担任正式的病理学兴趣小组联络员。住院医师也有充足的机会教他们的同龄人。解剖选修课上的高年资住院医师充当更多初级住院医师的“高年资伙伴”，该系统旨在教授大体病理和基本的报告签发技能。他们也有机会通过“住院医师报告”会议更正式地互相教授，这是一个由住院医师为住院医师设计的会议，重点是复习与行医执业资格相关的材料。
两名解剖病理学总住院医师和一名临床病理学总住院医师通常从该计划的优秀住院医师中产生。职责包括为住院医师制定时间表，帮助组织合作临床服务，并充当住院医师、教师和行政部门之间的联络人。希望在培训早期发挥领导能力的住院医师被鼓励加入医院的培训生领导能力委员会，这是一个由住院医师开展的小组，负责对学院的培训计划进行持续评估和改进。各年级住院医师（Postgraduate year, PGY）每年选出的代表在季度会议上代表他们班级提出的问题。
在整个培训过程中，鼓励学员与教职员一起寻求研究机会。研究可以在基础科学或转化医学领域，通常是在学员感兴趣的领域进行。许多项目都是有机产生的，通常是由一个有趣的案例或质量改进的想法引发的。也鼓励住院医师主动接近他们感兴趣的领域的教师，探索他们可以参与正在进行的研究的方法。通过参与研究项目，住院医师学习假设检验的要素、医学伦理（Institutional review board, IRB）准备的细微差别、研究组织的要素，以及科研标书写作和准备的技巧。这些对于那些考虑学术生涯的住院医师来说是必不可少的，而且对于学习用挑剔的眼光评估科学文献也很重要。强烈鼓励住院医师在当地和国家级会议上展示他们的研究。为了帮助支持这一点，华盛顿大学每年给研究项目的第一作者提供2500美元的旅行基金，可用于会议上演讲。住院医师的年薪是由美国政府提供的，而不是培训单位给。各州的住院医师年薪略有差异。2022年，纽约州的住院医师平均年薪为83,130美元。
在经过住院医师培训后，病理医师们通常还需要1-2年的专科医师培训后才申请行医资格，其目的是进一步强化自己的专业兴趣和诊断能力，为独立行医做好准备。
而开设专科医师培训的医疗机构为具有MD、PhD、DVM（兽医学博士）和同等学位的个人提供各种博士后研究和亚专业技能深度训练的机会，并提供奖学金。专科医师培训是由接收单位给学员提供奖学金。
临床化学包括免疫学(Clinical Chemistry)、脱落细胞病理学(Cytopathology)、皮肤病理学(Dermatopathology)、胃肠道/肝脏病理学(Gastrointestinal/Liver Pathology)、泌尿生殖系统病理学(Genitourinary Pathology)、妇产科病理学(Gynecologic Pathology)、血液病理学包括血栓与止血(Hematopathology)、医学微生物学(Medical Microbiology)、分子遗传病理学(Molecular Genetic Pathology)、神经病理学(Neuropathology)、肾脏病理学(Renal Pathology)、手术病理学(Surgical Pathology)、输血病理学(Transfusion Medicine)。
华盛顿大学和其它院校的病理医师专科培训计划与霍普金斯医院的相似。经过了以上的系统化培训后，病理医师就可以独立开展病理诊断工作和研究。然而此时病理医师（其它专业的医师也一样）仍需要申请拟行医的州的执业资格证（Medical License），就可以正式行医了。
现在简要介绍病理医师的临床推理思维（Clinical reasoning skills）培训。
如上所述，美国的医师的整个教育经历从4年制普通大学开始，在经历了4年的医学院教育后即进入4年的住院医师培训计划（各专业所要求的年限不同，比如儿科是3年，家庭医师是3年，外科需要更长的培训年限，可长达8年）和1-2年的专科医师训练。由此可见，在美国要成为能独立行医的医师需要经过7-13年的培训。因此，美国的医师基础知识是很扎实的。
在住院医师阶段，医师们被鼓励参加各种病例讨论、临床大查房、会议以及与临床沟通，应用所学的基础和专业知识对疾病进行诊断和鉴别诊断。其中关键点包括：1.疾病诊断的系统性步骤和内容；2.对病人的阳性体征和症状解释其发生原因，与其它疾病的鉴别诊断，在现有检查单上提出仍需要增加哪些检查项目；3.大量阅读各种类型的病例，尤其是疑难病例，丰富批评性（排除性）诊断思维；4.先进技术如质谱分析、流式细胞术、基因测序的应用解决问题；5.其它相关的检查方法的应用；6.病人可能的结局。
关于美国如何开展疑难病例分析和临床思维推理问题，我们将在另一专题中讨论。
美国病理医师的薪酬体系每个州略有差异，现以纽约州和加利福尼亚州为例进行介绍：
截至2022年12月27日，纽约州的病理医师年薪范围在226,754--432,891美元之间，平均为317,500美元。年薪是每年略有增长的。截至2022年12月27日，加利福尼亚州的病理医师年薪范围在236,124--450,667美元之间，平均为330,500美元。病理医师的薪酬与个人工作经验、科研成就和行政职务有关，因此医师间的薪酬也会有所不同。
【参考文献】
[1]https://www.huffpost.com/entry/who-pays-for-resident-sal_b_12967008
[2]https://fellowships.path.wustl.edu/
[3]https://www.hopkinsmedicine.org/fellowships/
[4]https://www.usmle.org/
[5]https://www.ecfmg.org/
[6]Gonzalez L, Nielsen A, Lasater K. Developing Students' Clinical Reasoning Skills: A Faculty Guide. J Nurs Educ. 2021;60(9):485-493.
[7]Modi JN, Anshu, Gupta P, Singh T. Teaching and Assessing Clinical
