对于血型鉴定，通常自己认为一般检验科做出正反定型一致，结果便可报告，那么输血科接到输血申请单和标本，即便再次复核血型，若是正反定型一致，那么就可放心的与同型血做交叉配血。直到这个事情的出现，颠覆了自己以往的认知，才感觉输血并没有想象中的那么容易。
2022年7月23日输血科同事告知某患者的交叉配血出现疑问，而该患者的血型鉴定恰巧就是自己做的，竟然还有这种事，难道是我鉴定错误了？查阅血型自动分析仪找出该患者血型卡片图，如图1，由于该仪器拍照读取时为反面拍照，故右侧为正定型，左侧为反定型。由图可知，正反定型均为O型，Rh（+）。
图1
于是自己找出该患者标本，再次鉴定结果依旧为O型Rh（+），如图2，未见混合视野或拖尾现象。那究竟是怎么问题呢，原来是输血科同事在进行交叉配血时发现主侧有凝集现象，即便是更换另外一袋同型血做交叉配血依旧主侧有凝集，如图3。
图2
图3
我们知道主侧交叉配血是指受血者血清（浆）与供者红细胞反应，检测受血者体内是否存在针对供者红细胞的抗体。而供者红细胞已经过严格筛选合格，再者经过玻片法及试管法确定患者正定型为正确的情况下，我们怀疑患者（受血者）的血清（或血浆）存在疑问。结合患者生化结果如图4，球蛋白29.7g/L，初步排除M蛋白干扰。
图4
查看患者病历，女，87岁，因“双下肢活动受限不便3月余，胸闷、呼吸困难4小时”入院，其血常规结果如图5，WBC 4.2×109/L，RBC 2.12×1012/L，HGB 48 g/L（危急值），PLT 285×109/L。
图5
根据我们处理血型正反定型不符的思维导图，如图6，结合患者入院相关信息及检验科血型鉴定正反定型相符，可初步排除自身免疫性抗体。如此便只剩下一种可能最大：不规则抗体。加做不规则抗体检测，发现O2、O3红细胞阳性，如图7。对照不规则抗体检测试剂（人血红细胞）抗原谱，初步怀疑Rh血型系统可能性大，继续用Rh血型分型试剂卡检测，该患者Rh血型为CCDee，如图8。
图6
图7
图8
（1）为什么检验科血型鉴定无误，输血科配血却能发现异常？
首先我们要明白检验科血型鉴定的试剂卡包括：正定型、反定型、Rh（D）血型这三大类，一般而言，正反定型相符的情况下，我们通常认为血型结果是可靠的。而输血科在血型鉴定基础上，还需要将受血者与献血者之间进行交叉配血（也即是主侧与次侧），由于受血者与献血者存在个体差异化，可能有受血者血浆中抗体会与献血者红细胞发生凝集反应，也可能受血者红细胞会与献血者血浆发生凝集反应。除交叉配血外，输血科还有不规则抗体筛查、吸收放散试验等可以进一步发现异常。另外，检验科只做ABO血型系统鉴定，而输血科在临床输血治疗中，还会检测其它血型系统，如重要性仅次于ABO血型系统的Rh血型系统，而该系统也是人类33个红细胞血型系统中最复杂最富有多态性的一个系统。查阅相关文献报道，有老师发现特异性抗体中，Rh系统最多，自身抗体其次，而Rh分型结果显示，不规则抗体筛查中CCDee表型最多，回顾本案例，与文献报道相符。
（2）为什么该患者的Rh血型分型系统没有干扰正反定型结果？
根据我们所发现的Rh血型分型系统的病例，大部分均是以血型鉴定时正反定型不一致进一步检查最终发现患者存在Rh血型其它分型。其次，该患者血型为O型RhD（+）正反定型相符、不规则抗体筛查阳性，可能存在Rh其它分型系统抗原被遮蔽情况，简称“抗原遮蔽”，也即是红细胞表面上关于Rh其他分型抗原被遮蔽起来，以致于没有影响到正反定型结果。结合患者血型为O型，考虑O型红细胞表面上并无A、B抗原，也就不容易出现正反定型不符的情况。（3）本案例中同事在操作流程上也有需要改进之处，例如我们是看到血型正反定型符合，便认为患者红细胞及血浆应该不存在问题，于是乎找到同型血进行交叉配血，在第一袋同型血主侧凝集后，找到第二袋同型血交叉配血，结果发现主侧再次凝集了，而后才想起需要进行不规则抗体筛查。这也告诉我们工作中必须按照科室流程操作，切不可心急求快而忽略一些步骤。因为通常来说，输血科在交叉配血前，会再一次进行血型鉴定复核，若血型正反定型符合，会进行不规则抗体筛查，若为阴性，则找到同型血进行交叉配血。
【不足之处】
本案例中我们未对该患者进行Coombs试验，无法确定患者红细胞表面是否被致敏进而才导致的不规则抗体。
输血作为一种特殊的治疗手段，在临床上已广泛应用，其用血安全与病患生命息息相关，以本案例为例，即便是正反定型相符也能深挖出Rh其他分型，这也告诉我们输血无小事，切不可大意疏忽，在工作中需操作严谨、仔细核对检查、认真思考分析，为临床及患者尽心尽责。
[1]张印则,徐华,周华友.红细胞血型原理与检测策略[M].北京,人民卫生出版社,2014:50-59[2]李艳珍,李文秀.输血前患者不规则抗体检测结果分析及其临床意义[J].中国实用医刊,2022,49(8):23-25
