显微镜下发现一例真菌感染!患者入院5天后死亡......

作者:李妍 赖汉瑜  广东省肇庆市第一人民医院检验科 5006 2024-08-01

前言

马尔尼菲篮状菌(Talaromycesmarnef-fei,TM)感染多见于免疫功能缺陷的人群。潮湿的生态环境和艾滋病流行地区发病率较高。在我国,广西和广东报告的艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染的病例数最多。[1]近年来,由于免疫抑制剂的广泛应用、艾滋病感染等导致免疫缺陷的人群不断增多,马尔尼菲篮状菌的发病率也逐渐增多。由于没有特异性临床特征,误诊率高,同时患者自身免疫力低下容易伴随多种并发症,缺乏高效抗菌药物,以致感染后死亡率很高。

案例经过

病史摘要:老年男性,慢性病程,因“发热,咳嗽1月余,牙龈出血1周”于2023年3月5日入院。患者于1月余前无明显诱因出现咳嗽,咳大量痰液,多为黄色粘稠痰,无咯血,伴有胸闷气促,伴有发热,发热无规律性,最高体温自测为38.2℃。咳嗽情况逐渐加重,伴有明显气促,遂于2023-2-21到当地医院住院治疗,完善相关检查提示痰找到铜绿假单胞菌,血常规提示全血细胞减少,给予抗感染、中药治疗(具体诊治方案未能提供),发热可控制,仍咳嗽咳痰,1周前出现牙龈出血,为进一步诊治到我院门诊就诊,拟“肺部感染,全血细胞减少”收入血液科,起病以来,精神尚可,胃纳欠佳,大小二便正常,体重无明显增减。

既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。

查体:神清,精神疲倦,呼吸稍促,轻度贫血貌,皮肤粘膜稍苍白,无黄染,牙龈可见少量血迹,全身皮肤未见淤点瘀斑,全身浅表淋巴结未及肿大,胸骨无压痛,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿性啰音,腹软,肝肋下未及,脾大,左肋下1cm可触及,双下肢轻度凹陷性浮肿。

辅助检查:2-21外院查血常规:WBC 1.85*10E9/L,RBC 3.43*10E12/L,HGB 115g/l,PLT 78*10E9/L,MCV 99.70fl,MCH 33.50pg,MCHC 336g/l,PLT 78*10E9/L。甲功三项:TSH 1.98uIU/ml,FT3 2.12pg/ml,FT4 11.30pg/ml;肝功:总胆红素21.7umol/l,直接胆红素7.5umol/l,间接胆红素14.20umol/l。AST 54U/L,GGT 96U/L。

诊治经过:

患者入院(血液内科)后完善相关检查:

胸部CT提示:双肺炎症。

为明确全血细胞减少的原因,患者入院后还送检了骨髓形态学检查。骨髓片经瑞姬氏染色后,镜下可见大量真菌,多在吞噬细胞内,或聚集成堆,或散在分布,菌体大小不均,呈蓝色腊肠状或椭圆形,中间可见淡染横隔,间隔内有1-2个深染小核。BASO糖原染色:菌体胞壁紫红色,部分细胞内可见一明显不着色的横隔。但同时送检的外周血涂片并未找到同类病原菌。骨髓涂片报告见下。

骨髓形态组的检验人员查看了该患者的其他检验结果:降钙素原检测8.81 ng/ml↑,(1-3)-β-D葡聚糖(G 试验) 370.04pg/mL↑,提示患者深部真菌感染可能;HIV报告显示“结果待复查”,提示患者初筛HIV阳性,需要行确证试验。血常规结果虽然血细胞三系减少,但白细胞散点图、红细胞直方图并无明显异常,咨询审核血常规结果的同事阅片复检有无发现真菌,答复并未发现异常细胞及病原微生物,但镜检发现中性分叶粒细胞胞浆颗粒增多。结合患者骨髓片中的病原菌的形态特征、感染指标、相关检查结果,高度怀疑马尔尼菲篮状菌感染。

于是立即电话报告医生在患者骨髓中找到真菌,并有巨噬细胞吞噬现象,疑似马尔尼菲篮状菌,建议临床完善血真菌培养、病原体NGS等相关检测。

临床医生立即完善血培养、外周血病原体NGS等相关检查。两天后,患者外周血血培养瓶仪器报阳。血培养瓶内容物涂片后分别染革兰氏染色及荧光染色。经革兰氏染色,油镜下可见分叉的紫蓝色丝状菌体,菌丝中有隔膜。经荧光染色后荧光显微镜下可见分生孢子梗,梗基上有数个瓶梗。并转血平板继续培养。次日,血平板上长出针尖大小干燥菌落,可观察到咬琼脂现象。

血培养最终报告“有疑似马尔尼菲青霉菌生长”。

血tNGS报告:检出马尔尼非青霉菌感染:1*10E4拷贝/ml,信号强度高;检出人类免疫缺陷病毒:1*10E2拷贝/ml,信号强度中;检出巨细胞病毒:小于1*10E2拷贝/ml,信号强度中。未检出细菌。

HIV确诊试验:HIV病毒阳性。

3月6日,患者入院后予以头孢他啶(3g/q12h)抗感染。3月8日,检验科报告存在真菌感染后,临床医生在头孢他啶的基础上增加伏立康唑(200mg/q12h)抗真菌感染。3月9日,再次增加复方磺胺甲恶唑片。3月10日,HIV确证试验结果回报阳性,增加必妥维抗HIV感染。

2023-03-10 15:05患者心跳呼吸停止。经积极抢救,2023-03-10 15:35患者心跳无恢复,无自主呼吸,血压、脉搏为零,双瞳孔散大固定,对光反射消失,肛门括约肌松弛,心电图呈一直线,抢救无效,宣布临床死亡。

案例分析

马尔尼菲篮状菌在25℃时呈菌丝相,在37℃时呈酵母相,是温度依赖性双相真菌。一般认为马尔尼菲篮状菌菌丝态的分生孢子经吸入方式入侵肺部后,在体内以酵母相生长,被单核-巨噬细胞吞噬,并通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等全身多器官。也有报告称可通过接触破损的皮肤入侵人体。

艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病多为扩散型,典型临床症状包括发热,皮疹,体重减轻和肝、脾、 淋巴结肿大等.既可累及皮肤及黏膜,也可累及呼吸系统、消化系统及淋巴系统等。[1]可取骨髓、血液、淋巴结、皮肤组织、痰、支气管肺泡灌洗液、浆膜腔积液、心包、尿和粪便等作为病原学检测的标本。在骨髓中可见巨噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌,经瑞姬氏和糖原染色可以看到具有特征性的病原菌[2]。

在本病例中,患者以“发热、咳嗽、出血”为主要症状,来到我院就诊时以呈现扩散型,全身多器官受到累及,最终诊断为艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染。在实验室检查中,通过骨髓形态学检查及外周血细菌培养提示疑似马尔尼菲篮状菌,最终经过病原体二代测序(NGS)确定马尔尼菲篮状菌感染。骨髓涂片送检当天镜检即向临床医生提示疑似马尔尼菲篮状菌,虽然外周血涂片并未找到病原菌。血tNGS则在送检3日后回报结果“检出马尔尼非青霉菌感染”。而血培养在送检5日后报告“疑似马尔尼菲篮状菌生长”。病原微生物靶向测序技术和培养是确定病原体感染的最可靠方法,但报告时间较长。

在本病例中,骨髓涂片镜检比血tNGS及血培养能更早发现血流真菌感染。有研究指出,骨髓培养诊断艾滋病合并马尔尼费青霉菌病的价值高于血培养,血培养+骨髓培养可以提高检出率。

[3]因此,对于粒细胞缺乏或血流感染可能的患者,建议临床医生行骨髓穿刺时抽取少量骨髓标本注入儿童血培养瓶或增菌肉汤做细菌/真菌培养,增加检出率。同时,对于疑似马尔尼菲篮状菌感染的病人,检验人员可对患者标本进行镜检,增加找到病原体的几率,作为病原菌培养的简易快速的补充实验,适合没有条件做培养、二代测序或者质谱的实验室。镜检发现疑似马尔尼菲篮状菌,结合患者其他检查结果和临床症状,检验人员应积极与临床沟通,尽早提醒临床医生用药方向。但形态学诊断灵敏度不高,非常依赖检验人员的经验。

总结

形态学是检验人的基本技能。近年来,近年来由于推广自动化的检测技术和追求检验的时效性,出现了忽视形态学检验、形态学检验人才缺乏和脱离临床等现象。

检验人员不仅提高自身对形态学认识的水平,也要学习其他检测手段的临床意义,紧密结合临床,加强临床沟通,学习临床思维,从患者的临床表现和其他检验检查结果综合思考患者病情变化和疾病的诊断。

通过本案例,检验人员将传统的血液形态学检查与微生物病原学检测结合,积极与临床沟通,为疾病的早期诊断与治疗提供依据,早发现、早报告、早治疗。

令人遗憾的是,即使经过积极抗真菌治疗,但由于患者感染时间过长,全身多器官功能衰竭,感染性休克,入院5天后死亡。

参考文献:

[1] "十三五"国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报(自然科学版),2020,42(07):61-75.DOI:10.13718/j.cnki.xdzk.2020.07.005.

[2] 覃灵燕,刘铁牛,莫武宁等.骨髓涂片糖原染色鉴别马尔尼菲青霉菌及新生隐球菌[J].临床检验杂志,2014,32(09):716-717.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2014.09.25.

莫让辉, 骨髓培养在艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病诊疗中的价值. 广西壮族自治区,梧州市第三人民医院,2015-06-14.

内容来源 | 医学检验沙龙

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝


反对 0 收藏 0 评论 0