临床检验中漏出液与渗出液的区别及思维方式
写在前面：对于这个问题其实就是老生常谈的问题了，漏出液与渗出液本质上就是有区别的，简单粗暴的记忆就是渗出液是炎症渗出，其细胞和炎症反应出的大量物质进入积液，“血液”中的营养成分被大量的消耗，而漏出液就是血清“漏”到了积液中（其化学成分与血清相近，且细胞数量较少），那么，今天就来说一说区分漏出液与渗出液的实验室相关检查，看看是不是你想要的答案。
PART01：外观及理学特征
★渗出液：渗出液是血管壁损伤导致细胞成分、坏死物质混在一起，所以浑浊，颜色也各种各样。常见积液的颜色有红色（也就是血色，其除外穿刺引起的血管受损，需要疑似其为恶性肿瘤、结核病急性期），黄色（黄疸等），绿色（铜绿假单胞菌感染），黑色（曲霉菌感染），咖啡色（恶性肿瘤、内脏损伤），白色（需要区分是否为乳糜性还是炎性积液，可显微镜镜检或是用生化结果想区分）等等。其因含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏释放出的凝血活酶，易凝固，其因为蛋白多、细胞多，所以比较重，一般而言渗出液比重>1.018（有些实验室不做这个项目，可直接看起外观进行初步判断）。★漏出液：漏出液的颜色一般为清亮的淡黄色，不凝固，漏出液以水为主，含溶质少所以比较轻，因此一般漏出液的比重<1.015。★对于以外观区分是否为渗出液和漏出液其实还是比较容易的（临界的除外），比较严重的积液看其颜色，嗅其气味，看是否有内容物沉积等就可以粗略的区别漏出液和渗出液，然后根据初步的判断继续进行下一步操作，这里提出来来的是多注意血性积液（在排除操作引起的原因后），需要注意显微镜镜检时对异常细胞的寻找。
PART02：常规检查中的细胞计数
★渗出液：渗出液因为是血管壁损伤，所以细胞数较多，渗出液细胞（简单记忆是渗出液是炎症渗出，有炎症必然会带来细胞数量的增加）计数常大于500×106/L，且细胞种类较多，如中性粒细胞增多（可能是急性炎症），淋巴细胞明显增多（可能是结核、肿瘤、淋巴增生性疾病等），嗜酸性粒细胞增多（可能气胸、肺栓塞、寄生虫病），出现大量红细胞（排除操作因素可能恶性肿瘤），此外需要注意在积液中寻找异常的细胞（包括正常积液中可能的细胞以及不正常的核异质的细胞、肿瘤细胞等），以提示临床诊疗的可能的一个方向。★漏出液：漏出液的血管壁并没有破坏，仅仅是水分（或者说是液体成分）被挤出来，因此其细胞计数较少，其计数常小于100×106/L，显微镜下可见少量淋巴细胞和间皮细胞（间皮细胞多为正常或者异质性较低的间皮细胞）。★对于细胞计数而言，渗出液记忆方式就是炎症渗出，炎症就意味着有大量的白细胞成分，根据其“炎症”的不同，细胞成分会有所区别，但总体上数量是增加的，而漏出液是从正常的组织中挤出来的液体，其细胞相对“组织间隙”显得比较小，挤不出来（露不出来），因此细胞数量较少，这里需要注意的体液模式下散点图的观察和显微镜下异常细胞的观察，以提示临床医师是否存在异常的细胞（体液常规要较其他检查出结果更快一些）。
PART03：生化检测中的项目
★积液蛋白的检测：积液蛋白的检测分为定量检测与定性检测，定性检测是有没有，定量检测是能有多少，定性检测积液的方法有很多，如检测黏蛋白的Rivalta（李凡它试验）、检测脑脊液蛋白的Pandy 试验（潘氏试验）等，渗出液一般呈现阳性反应。而漏出液黏蛋白含量少多为阴性反应。定量实验一般采用的是生化检测中的双缩脲法（当然可以有免疫比浊法的检测） ，一般情况下渗出液蛋白>30g/L，漏出液蛋白<25g/L。而积液蛋白与血清蛋白的比值，渗出液常＞0.5，而漏出液常＜0.5。★葡萄糖：葡萄糖是小分子物质，所以不管渗出液还是漏出液都会有葡萄糖，一般情况下，它们的检测值和自身的血糖检测值接近，炎症渗出时由于细菌感染葡萄糖被大量消耗（肿瘤或者其他细胞增多时也会或多或少的消耗葡萄糖），因此渗出液葡萄糖就会比自身血葡萄糖低，而漏出液葡萄糖接近自身血葡萄糖的测定值。★腺苷脱氨酶ADA：ADA是参与嘌呤分解代谢的酶，广泛分布于人体各组织和细胞中，含量最高是淋巴细胞，而T细胞的含量又高于B细胞，因此当结核菌感染时，T淋巴细胞介导细胞免疫应答，导致胸水中含有大量淋巴细胞，ADA水平也随之升高，因此在胸腔积液中ADA的水平出现结核性胸水>恶性胸水>非结核胸水。一般而言结核性胸水ADA常>40U/L，需要注意的是在脓胸、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病ADA也会明显升高，需结合其它指标分析。这里需要多说一句就是积液细胞计数和分数中需要注意单个核细胞比例特别高的时候，需要想到结核性胸水的可能。★乳酸脱氢酶LDH：胸水LDH升高与炎症或肿瘤有关，脓胸最高，渗出液化脓性感染可高达30倍，其次是恶性胸水。一般而言渗出液积液中LDH>200U/L，而漏出液<200U/L，其积液LDH与血清LDH的比值，渗出液LDH/血清LDH>0.6，而漏出液的LDH/血清的LDH＜0.5。★其他项目的检查：由于积液的位置不同，会有一些其他生化项目的检查，如淀粉酶这个项目，渗出液常＞500U/L，胸腔积液/血浆中比值常＞2%，如＞10%可疑似肿瘤性质。如胆固醇这个项目，渗出液常＞1.56mmol/L，而漏出液常＜1.56mmol/L，胆红素积液/血清的值，渗出液常＞0.6，而漏出液常＜0.5，对于其他项目，如肿瘤标志物（CRE、CA199、CA125、AFP、NSE、SCCA等）、特种蛋白（C3、C4等）对渗出液和漏出液，或者良性与恶性积液都有重要的判断意义，因此，需要在临床资料的综合分析的基础上进行适当的选择，以减少诊断疾病的时间，利于患者的疾病治疗。
PART04：病原微生物的检测
★渗出液中是可以找到细菌或者真菌的（炎症渗出液，其他原因的渗出液可能找不到致病菌），并且通过细菌培养或真菌培养等可以得到药敏结果，其对疾病的治疗可以提供必要的药效上的支持，而漏出液是不存在细菌感染的，因此也是无法培养出致病菌的。
PART05：渗出液与漏出液汇总
★渗出液与漏出液只要知道其产生的原因，其他的就比较好推演了，实验室的项目几千项都要记住是很困难的，因此，对于项目的选择和项目的应用应该以临床资料为基础，以基础理论为推演的依据，灵活的应用于患者的检验结果，以最准确的提示患者真实状态为服务理念。★渗出液与漏出液鉴别要点（图示来源网络）：
★渗出液与漏出液思维导图：
司南说：对于积液性质的确定，知道其产生的原理以后，其性质判断就会简单的多了，如看到的积液是透明清亮的淡黄色液体，蛋白定性试验阴性的大部分都是漏出液，而出现浑浊或者排除技术问题的血性积液就需要多注意其性质的变化了，此外需要注意密切结合临床资料，以排除或者提示结核性积液，另外一个问题就是有血常规一起自带体液模式的时候散点图的应用，当发现单个核细胞所占比例特别告诉需要注意结核性积液的可能，其他内容在其他文字中有所说明，这里就不多了说了，最后还是那句老话吧，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验，仅供交流、学习与分享使用，原版版权归原作者所用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！
内容来源 | 司南说检验
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
