你如何对这样的凝血检验结果进行解释？
翻译：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科 黄华艺
病人资料
病人74岁，男性，因自发性、急性神志不清和头痛来诊。病人无头部创伤或跌倒史。病人有过心房颤动史，年中风指数为2.9%。他来诊前一直服用抗凝药物利伐沙班（rivaroxaban），每天20mg。他最后一次服用药物的时间是来诊前14小时。其它药物还有抗高血压药雷米普利（ramipril）和抗高血脂药罗伐他汀（rosuvastadin）。
体格检查：病人血压：157/96mmHg，心率：72/min，昏迷指数14（参考范围3-15，15为最好）。头部CT显示有一个2.5cm左侧性硬膜下血肿，有密度效果。病人需要紧急手术排除血肿。神经外科医生手术团队要求手术前病人围手术期的出血风险评估。
实验室报告结果如下：PT：18.9秒（参考范围10-13），aPTT：35秒（参考范围34-37），血红蛋白：14g/dL（参考范围13-17），PLT：176（参考范围140-400），肌酐：1.04（参考范围0.5-1.3），丙氨酸转移酶：15（参考范围10-45），总胆红素：0.6（参考范围0-23）。
你如何对检验结果进行解释？
A
病人可以做手术，因为他的aPTT是正常的，也就是说排除了抗凝药物利伐沙班的作用。
B
病人不能做手术，因为他的PT不正常，提示利伐沙班起作用。
C
病人的凝血功能情况无法评估，因为他没有TT结果。
D
病人的凝血功能情况无法评估，因为他没有INR结果。
答案是B，病人的凝血功能状态提示抗凝血药物还在起作用，不适合做手术。
凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）是基于凝固的测试，用于检测在特定试剂存在下血块形成所需的时间，PT检测外源性凝血活性（因子VII）和共同（因子II、V、X）凝血途径，最初是用于监测维生素K拮抗药治疗（如warfarin，华法林）。aPTT检测内源性凝血活性（因子VIII、IX、XI、XII）和共同凝血途径，被进一步作为术前筛查具有高血友病风险的个体，但后来又被确认为监控未分段肝素治疗手段。直接口服抗凝药物（DOACs）dabigatran（达比加群）、rivaroxaban（利伐沙班）、apixaban（阿派沙班）和edoxaban（依度沙班）具有可靠的药代动力学特征，并且不受维生素K摄入量的影响。
因此，不像华法林，它们不需要凝血检验来监测。况且，直接口服抗凝药物的半衰期短（7-20个小时），这也是相对华法林来说在急诊医疗中的一个额外优势。检测直接口服抗凝药物的抗凝效果在某些情况下可以是很有用的（如大出血或需要紧急侵入性医疗处置），此时可以起到提供重建出凝血功能的治疗方案。根据药代动力学研究结果，PT延长提示某一种直接Xa抑制剂的循环效果，这些通过了FDA批准的抑制剂包括利伐沙班、阿派沙班和依度沙班，而aPTT延长则提示达比加群的效果。达比加群是一个直接的凝血酶抑制剂。
然而，临床上PT检测利伐沙班相关的抗凝效果只有74%，对于 阿派沙班的效果只有56%。根据不同PT试剂使用情况，潜在的测试灵敏度差异性是存在的。aPTT对达比加群效果有更高的灵敏度（98%），但对直接Xa抑制物的效果检测没有帮助。尽管PT和aPTT可以帮助定性分析直接口服抗凝药物效果的存在，它们的结果不能用于鉴别治疗量与过量的效果。根据医保计划Medicare的费用标准，一个PT检测的费用是7.29美元，一个aPTT检测的费用是11.13美元。
该病人的PT延长提示在检测时抗凝药物利伐沙班还有作用。PT结果，结合病人的临床表现和需要紧急手术，提示凝血因子和抗纤溶药，或者特异性拮抗剂恢复他的凝血功能状态对他可能有好处。
虽然在有生命危险或大出血的情况下，使用临时止血剂来纠正口服抗凝药物引起的凝血功能障碍是推荐手段，但在本例病人中属超范围使用。
Andexanet a是新近获得FDA批准的凝血因子转化剂，是因子Xa抑制物的直接转化剂。根据病人的情况、实验室检查数据，比如出血的严重性、血栓形成的风险的充分考虑，对该药的适应症和最大化它的效果是很重要的。
从实验室结果来看，病人的肾功能、肝功能是正常的，这一点很重要，因为这两个器官功能异常会延长口服抗凝药物的作用时间（半衰期延长）。此外，病人也没有使用任何影响口服抗凝药物代谢的药物。病人最后一次服用利伐沙班的时间也应该考虑在内，以评估他出血的风险。根据药代动力学研究结论，利伐沙班的血浆浓度高峰在摄食后2-3小时。因此，在全身完全吸收药物之前凝血检测参数有可能假性正常，这种情况尤其在考虑那些意外摄入或有意摄入过量药物时很重要。这个病人在来诊前14小时服用利伐沙班，而该药在服用后9-12小时血浆浓度就明显下降，也就是说已超过药物下降的窗口期。重复检测凝血功能对最后一次服药时间不清楚的情况下可能有必要。
病人需要什么额外的实验室检查呢？我们检验人员的工作来了。
一种抗Xa分析来证明血浆中直接Xa抑制物水平得到了执行，这种测试是使用一种药物特异的校准剂提供大概的血浆直接抗Xa抑制物水平。在这个检验中，把病人的血浆加到商业提供的显色试剂中，这个试剂中同时有活化的因子X，即直接Xa抑制物的靶物质的存在。相似地，稀释TT检测用以提供一个血浆达比加群大概浓度的指征。TT检测也得到执行。实际上，当病人有口服抗凝药物时，这两种检测都应执行。一般来说，根据抗Xa或TT检验结果，任何口服抗凝药物的血浆水平低于30ng/ml时均提示无明显抗凝药物效果的存在。
抗Xa检测结果出来了！结果是167.5ng/ml，根据上述，30ng/ml以下提示无药物在起作用。然而，这时无法得到特异的有适应症的转化药物。因此，根据出血的严重性和病人最后一次服抗凝药物的量和时间，医生决定给病人使用凝血酶复合物，剂量为2000U，抗纤溶药物tranexamic acid（止血环酸）1g，并且立即做手术！结果手术过程顺利。术后CT结果显示硬膜下腔出血得到了改善。术后几天病人情况好转，出院回家。一个月后病情稳定。医生要求病人定期来访并继续服凝血酶和止血环酸。
临床底线
• PT延长对于抗Xa抑制物来说，和aPTT延长对于达比加群提示于检测时间点的结果有临床相关的药物效果；
• 直接口服抗凝药物特异的凝血检测如抗Xa分析和稀释TT分析在临床对出血病人或急需手术的病人的治疗决定可能有帮助；
• 约50%的人在使用一种直接抗Xa抑制剂时，虽然产生临床抗凝效果但PT检测结果却正常。因此，正常PT结果不能作为排除循环中有利伐沙班、阿派沙班和依度沙班的存在；
• 需要考虑到最后一次服用直接口服抗凝药物的时间点。最后一次摄入药物的时间信息，服了多少量，和药物的半衰期对解释凝血检测结果都是重要的；
•当评估一个与直接口服抗凝药物有关的出血病人时，尤其是当最后一次服药的时间不清楚时或者使用反转药物以后，系列的凝血检测结果会有帮助。
从这个病例中我们得到了几方面的启发，加拿大的医生在诊断和治疗病人时，充分重视实验室检查结果的每一个指标；医生判断病情、决定治疗方案时使用到多种基础知识，包括药代动力学；医生的逻辑分析思维很强，甚至使用到数学计算；医生的处理很果断但有根据。
本文译自：Michelle Sholzberg, MDCM, MSc; Yan Xu, MD。JAMA Published online September 14, 2018
来源：检验医学网
