【检验临床面对面】一例末梢血结果引发的思考
作者：徐奕胜，赣南医学院第二附属医院
在检验科，除了静脉采血外，有时我们也会采末梢血（也就是扎手指）。相对来说，末梢血需要的血量更少，出报告时间短，通常门诊或住院患者单查血常规的话，直接采末梢血，其余血样标本一般采静脉血。但末梢血的结果，想必大家也知道，不是很稳定，恰巧前几天的一例末梢血结果，引发了自己的一点思考。
【案例经过】
周末班，门诊量冷冷清清，自己正在浏览sysmex XN--1000的血常规结果，一同事进来问，血小板相差大，是怎么回事，之前做的血小板结果600--900×10^9/L，现在突然掉到299×10^9/L？
赶紧走到电脑前，查看sysmex XS--800i的结果，图1
图1，末梢血结果，血小板299×10^9/L
对比该患者之前的血小板结果，今天的PLT结果还真是掉的好快啊。表1
表1，对比之前结果，PLT下降的太快了。
再查看患者的临床诊断：血小板增多。难道是近期服用了药物，把血小板降下来了？还有两种怀疑：难道是血球仪没有吸到足够的血样标本？血小板聚集现象？
同事问怎么办？考虑了会，只能重新采血，采静脉血，用另外台仪器测试，并推片镜检。将患者叫到采血窗口，询问后得知，是原先住院患者，后症状有所好转就出院了，有高血压史，且在服用降血压药。
静脉采血后，用sysmex XN---1000测试，结果如图2
图2，sysmex XN--1000，PLT结果740×10^9/L
PLT结果算是纠正过来了，之前的结果难道是sysmex XS--800i 没有吸取到血样，或者末梢血聚集了？导致的血小板假性减少？自己把两台仪器做出的结果对比了下，表2
表2，两台仪器，不同血样标本的结果
从表2可以看出，只有PLT结果是相差最大的，那就可以排除sysmex XS---800i（末梢血）没有吸取到足够血样导致结果降低的因素，如果是没有仪器吸取到足够的血量，白细胞、红细胞、血红蛋白也会一起低的啊，毕竟没有足够的血量，也就没有足够的细胞量进入计数池，WBC、RBC的脉冲信号值也会一起低，结果肯定也会一起低的。
同时，也可以排除服用高血压药物的因素，从XN--1000做出的结果来看，服用高血压药物并没有影响到血小板。查看XS--800i的Q-Flags报警信息，并没有关于“血小板聚集”报警信息，也就排除了血小板聚集。
事情进展到这，把自己之前的推测一个个否决了，那真相到底是什么呢？自己又重新梳理下整个过程，只有血小板降低，会不会是血小板计数池堵了、血小板通道堵塞了？
调取XS--800i的PLT采样数据，图3
图3，血小板采样数据6881，红细胞采样数据9150
再调取XN---1000的PLT采样数据，图4
图4，血小板采样数据8180，红细胞采样数据9248
由于红细胞和血小板是共用的同一个通道，综合图3、4结果来看，红细胞采样数据相差98，而血小板的采样数据，竟然相差了1299。
因此，高度怀疑是：仪器sysmex XS---800i的血小板计数池脏了或者堵了。当然了，口说无凭，单单是看仪器的结果来下结论，还为时尚早。我们检验的最终本质还是显微镜镜检，血小板是不是真堵孔了，看看血片就知道。
根据血小板估算公式[1]，末梢血涂片油镜下血小板数量估计在800到900之间，可能估算PLT时混入有杂质缘故，图5
图5，末梢血油镜下
再看看静脉血涂片，图6，血小板数量大概在700左右
图6，静脉血涂片油镜下
对比末梢血、静脉血的涂片结果，可以发现：静脉血的血小板估算结果较符合仪器结果，也可以判断末梢血的血小板并没有减少，而是XS--800i血球仪的血小板通道堵住了，亦或是血小板计数池存在问题。
【案例分析】
本案例中，同事是根据患者之前的结果记录对比发现异常的，可以想象下，如果该患者为初诊病人呢？而他又恰恰在其他医院确认是血小板增多，在我们这却是正常的血小板结果，其打脸程度不言而喻。加之，该患者有高血压病史，如果门诊医生的临床诊断只是：高血压，我们是不是就这样放走了一例阳性标本。
在确认是血小板通道堵孔后，我们进行了自动冲洗、清洗计数池等常规维护保养工作，后续门诊患者的末梢血结果跟之前的记录对比，就明显接近了。
但如果是末梢血和静脉血的结果对比，翻阅检验文献，有报道：末梢血的WBC、Hb、MCV均大于静脉血；末梢血RBC、HCT、MCHC、PLT、MCH均小于静脉血。[2]
当然，更让自己感到疑惑的是：为什么会单独血小板通道堵了？回忆整个上班过程，发现了一个细节：sysmex XS--800i今天早上换过稀释液，还是自己亲手换的，果然是自己挖坑给自己跳。自己也还想到了另外一个可能：由于科室晚班缘故，XS--800i的仪器24小时都是待机状态，会不会是仪器太长时间没有进行维护保养，导致通道堵塞呢？
所以，建议大家：①在更换仪器的试剂后，清洗下通道，而不是立马接着测试，因为可能仪器报警没试剂时，已经吸入了一部分空试剂盒的空气进去，即便后面新试剂吸上来了，那之前存在的空气，很难保证有没有排出去。②血球仪24小时待机的科室，最好在每天的早上进行一次自动冲洗、管路维护工作。
【心得体会】
仪器堵孔现象，在检验科是常见的事情，处理起来也简单、快捷。但此案例，本应升高的血小板因为堵孔导致结果正常了？如果没有结果记录对比、没有涂片镜检，这往往会被我们忽略掉。
检验人员在审核发放报告时候，应多留心关注下患者以往的结果记录，避免相差大误导临床。必要时刻，做好沟通解释工作，重新采血复查，不单单是为患者负责，也是为自己负责。
【参考文献】
[1] 张时民，王庚. 血象—外周血细胞图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2016：2
[2] 赵茜. 末梢血与静脉血的血常规检验结果比较[J].国际检验医学杂志,2016,(20)：2936-2937
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